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开放性多发性指骨骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，42岁，已婚，汉族，建筑工人，因“右手被重物砸伤致疼痛、出血、活动受限2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史，否认吸烟饮酒史。入院时神志清楚，精神紧张，急性病容，自动体位。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在建筑工地作业时，不慎被坠落的钢管砸伤右手，当即感右手剧烈疼痛，可见多处皮肤破损、出血，手指活动明显受限，无法自主握拳及伸展。同事立即将其送至我院急诊，急诊行右手X线检查示：右手第2、3、4指近节、中节指骨粉碎性骨折，骨折断端移位明显，部分骨折线累及关节面。急诊予以右手伤口加压包扎止血、静脉输注头孢曲松钠2.0g预防感染、破伤风抗毒素1500IU肌肉注射等处理后，为求进一步治疗收入我科。患者自受伤以来，未进食水，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷气促，二便未解。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。身高175-，体重70kg，BMI：22.86kg/m2。

专科检查：右手背部及掌侧可见多处皮肤裂伤，最大裂伤位于第3掌指关节处，长约4-，深达骨质，创缘不整齐，可见少量污物及骨碎屑，伤口活动性出血；右手第2、3、4指明显肿胀、畸形，压痛（++++），纵向叩击痛阳性，可触及骨擦音及骨擦感；手指末梢血运尚可，右手第2、3、4指腹张力增高，皮温较健侧稍低，毛细血管充盈时间约2秒；右手各指感觉减退，尤以第3指明显；右手手指主动活动完全受限，被动活动时疼痛剧烈。左手及双下肢活动正常，感觉良好，末梢血运正常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC：11.5×10?/L，N：78.2%，L：18.5%，Hb：135g/L，PLT：256×10?/L；凝血功能：PT：12.5s，APTT：35.2s，TT：16.8s，FIB：3.2g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；C反应蛋白：15mg/L。

2.影像学检查：右手正斜位X线片（急诊号：DR20250315086）示：右手第2指近节指骨粉碎性骨折，骨折线累及关节面，断端向掌侧移位约0.8-；第3指近节、中节指骨粉碎性骨折，断端移位明显，中节指骨骨折线累及关节面；第4指近节指骨斜形骨折，断端向背侧移位约0.5-；各指骨周围软组织肿胀明显。

3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片未见明显异常。

（五）病情评估与诊断

根据患者外伤史、临床表现及辅助检查结果，入院诊断为：1.右手开放性多发性指骨骨折（第2指近节，第3指近节、中节，第4指近节）；2.右手多处皮肤软组织裂伤；3.右手软组织挫伤。

病情评估：患者目前存在的主要问题包括：①疼痛：与骨折及软组织损伤有关；②出血与感染风险：开放性伤口存在，易发生感染及持续出血；③肢体肿胀：与创伤后组织水肿有关；④肢体功能障碍：骨折导致手指活动受限；⑤焦虑：与对疾病预后及手术效果担忧有关；⑥知识缺乏：缺乏骨折术后康复护理知识。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与右手骨折、软组织损伤及伤口刺激有关。

2.有感染的风险与开放性伤口、细菌污染及机体抵抗力下降有关。

3.体液不足的风险与伤口出血有关。

4.肢体肿胀与创伤后*局部组织充血水肿、静脉回流受阻有关。

5.躯体活动障碍与骨折固定、疼痛限制活动有关。

6.焦虑与担心手术效果、疾病预后及影响工作生活有关。

7.知识缺乏与缺乏开放性骨折术后护理、康复锻炼及并发症预防知识有关。

8.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、*局部皮肤受压有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛评分控制在3分以下（采用NRS评分法），主诉疼痛缓解。

2.患者伤口无红肿、渗液、发热等感染征象，血常规及C反应蛋白等感染指标恢复正常。

3.患者生命体征平稳，无头晕、乏力等体液不足表现，血红蛋白维持在正常范围。

4.患者右手肢体肿胀程度减轻，手指末梢血运良好，毛细血管充盈时间≤2秒。

5.患者在骨折愈合过程中，逐渐恢复右手肢体活动功能，最终实现自主完成日常生活活动。

6.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

7.患者及家属掌握开放性骨折术后护理、康复锻炼及并发症预防知识。

8.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

（三）护理措施计划

针对上述护理诊断及目标，制定详细的护理措施计划，包括术前护理、术后护理、康复护理及心理护理等方面，确保各项护理措施落实到位，促进患者康复。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.病情观察与生命体征监测：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压及SpO?