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危重症患者人血白蛋白应用共识2021

一、人血白蛋白应用的基石：生理作用与病理意义

人血白蛋白是由肝脏合成的一种多功能蛋白质，正常成人血浆浓度维持在一个相对稳定的范围。它不仅是维持血浆胶体渗透压的核心力量，肩负着调节血管内外液体平衡的重任；更在物质转运（如脂肪酸、激素、药物等）、抗氧化损伤、免疫调节及维持酸碱平衡等方面发挥着不可或缺的生理作用。

在危重症状态下，患者往往经历着复杂的病理生理改变，如全身性炎症反应综合征、脓毒症、创伤、大手术等，这些均可导致白蛋白的合成减少、分解代谢增加、血管通透性异常增高及分布失衡，进而引发低白蛋白血症。低白蛋白血症不仅是疾病严重程度的重要标志物，其本身也可能通过多种机制加重器官功能障碍，形成恶性循环。因此，理解白蛋白在危重症病理生理过程中的变化及其潜在影响，是合理应用人血白蛋白的前提。共识强调，应将患者的病理生理状态与白蛋白水平变化相结合，进行综合评估，而非简单地以单一数值作为应用指征。

二、共识核心推荐：基于证据的临床决策

共识的核心价值在于其基于当前最佳证据，并结合专家共识形成的推荐意见。这些推荐意见并非僵化的教条，而是为临床实践提供一个循证的框架。

（一）明确适应症：聚焦循证支持的领域

共识首先明确了人血白蛋白在危重症患者中具有相对明确获益的应用场景。例如，在脓毒症或脓毒性休克患者的液体复苏中，当对晶体液复苏反应不佳或存在毛细血管渗漏风险时，共识对白蛋白的应用给出了有条件的推荐。这一推荐是基于多项大型随机对照试验（RCT）的结果，特别是考虑到其在改善组织灌注和减少液体超负荷方面可能带来的益处。

对于肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎或肝肾综合征的患者，人血白蛋白的应用已被多项研究证实能够显著改善预后，共识对此给予了强烈推荐。此外，在大量失血或血浆置换等特定治疗过程中，人血白蛋白作为容量替代和胶体补充的一部分，其应用价值也得到了共识的肯定。

（二）审慎对待争议：非推荐或不常规推荐的场景

与明确适应症同等重要的是，共识也清晰界定了那些人血白蛋白应用证据不足或存在潜在风险的场景，从而避免不必要的使用。例如，对于单纯为了“纠正”低白蛋白血症而无特定适应症的危重症患者，共识明确不推荐常规应用白蛋白。这是因为，单纯提升血清白蛋白水平并不等同于改善患者预后，且可能带来不必要的经济负担和潜在风险。

在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中，尽管白蛋白联合利尿剂曾被探索用于减轻肺水肿，但现有证据并未显示其能改善重要临床结局，共识对此持谨慎态度，不做常规推荐。对于慢性营养不良患者，白蛋白并非营养支持的首选，其应用也未被共识推荐。

（三）剂量与用法：个体化与动态调整

共识不仅关注“是否使用”，更强调“如何使用”。在剂量选择上，共识反对“大剂量”或“冲击量”使用，而是推荐根据患者的具体病情、血流动力学状态、白蛋白水平以及对治疗的反应进行个体化调整。通常，初始剂量宜从小至中等剂量开始，并密切监测患者的容量状态、血流动力学指标及器官功能变化。

关于目标白蛋白水平，共识指出，在危重症患者中设定一个统一的、绝对的目标值并不适宜。临床医师应结合患者的基础疾病、临床状况及治疗反应，动态评估，以达到改善器官灌注和功能、避免容量过负荷等治疗目标为导向，而非盲目追求某个数值。

（四）安全性考量：警惕潜在风险

尽管人血白蛋白总体安全性较好，但共识仍强调了其应用过程中的安全性问题。过敏反应虽罕见，但一旦发生可能危及生命，临床应用时需具备相应的急救预案。对于心功能不全、肾功能衰竭等容量负荷敏感性患者，使用白蛋白时更应严格掌握指征，缓慢输注，并加强监测，防止因容量负荷过重诱发或加重心衰、肺水肿。此外，作为血液制品，其来源和制备过程的严格质控是保障安全的前提，临床应选择经过严格病毒灭活处理的产品。

三、临床实践中的思考与挑战

共识的推广与落实，离不开临床医师在实践中深入理解和灵活运用。

（一）个体化评估是核心

“个体化”是贯穿共识始终的重要原则。每一位危重症患者都是独特的，其病因、病程、基础疾病、器官功能状态及对治疗的反应均存在差异。因此，在决定是否应用人血白蛋白时，临床医师必须进行全面的个体化评估，权衡潜在获益与风险。这包括对患者容量状态的细致判断、对低白蛋白血症原因的深入分析以及对治疗目标的清晰设定。

（二）动态监测与疗效评价

人血白蛋白的应用并非一劳永逸。共识强调，在应用过程中，应动态监测患者的血流动力学指标（如血压、心率、尿量、中心静脉压等）、器官功能、血清白蛋白水平及不良反应。根据监测结果，及时调整治疗方案，包括是否继续使用、调整剂量或停用。疗效评价应聚焦于临床指标的改善，而非仅仅是实验室检查数值的变化。

（三）多学科协作与资源优化

危重症患者的管理往往需要多学科团队的协作。药师、护士等在人血白蛋白的合理使用、用药教