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手术室个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，55岁，因“持续性腹痛3天，加重1天”入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次）控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）病情描述

患者3天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡色液体及鲜血。自行服用“胃药”（具体不详）后，症状无明显缓解。1天前腹痛加重，转为全腹疼痛，呈持续性剧痛，伴发热，体温最高达38.8℃，呕吐次数增多，为黄绿色液体，量约500ml。遂来我院急诊就诊，急诊以“急性腹膜炎”收入院。

（三）检查数据

体格检查：体温38.5℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，精神萎靡。全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，以右下腹为甚，肠鸣音减弱，约1次/分。

实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.5%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖6.8mmol/L，钾3.2mmol/L，钠132mmol/L，氯95mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

影像学检查：腹部CT示：腹腔内游离气体，阑尾增粗，直径约1.2cm，周围脂肪间隙模糊，考虑急性阑尾炎伴穿孔。腹部立位平片示：膈下游离气体。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与腹腔炎症刺激、手术创伤有关

诊断依据：患者主诉全腹疼痛，疼痛评分6分（数字评分法），表情痛苦，辗转不安，全腹有压痛、反跳痛及肌紧张。血常规检查白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，提示存在炎症，腹部CT示急性阑尾炎伴穿孔，手术会造成创伤，均会导致疼痛。

（二）体温过高：与腹腔内感染有关

诊断依据：患者入院时体温38.5℃，最高达38.8℃，血常规白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.5%，提示存在感染，腹部CT示急性阑尾炎伴穿孔，腹腔内感染可导致体温升高。

（三）体液不足：与呕吐、禁食、腹腔内渗出有关

诊断依据：患者呕吐频繁，呕吐物量较多，入院后禁食，腹部CT示腹腔内有炎症，存在渗出液。血生化检查钾3.2mmol/L，钠132mmol/L，氯95mmol/L，均低于正常范围，提示电解质紊乱，存在体液不足。

（四）潜在并发症：切口感染、腹腔脓肿、肠粘连等

诊断依据：患者存在腹腔内感染，手术切口易被污染，可能发生切口感染；腹腔内的炎症渗出物若引流不畅，易形成腹腔脓肿；手术创伤及炎症刺激可导致肠管粘连，引发肠粘连。

（五）焦虑：与疾病突发、疼痛、对手术及预后不确定有关

诊断依据：患者因突发剧烈腹痛、对自身病情不了解、担心手术效果及预后，表现出精神紧张、情绪烦躁，对治疗和护理配合度欠佳。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间；遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；采取非药物止痛措施，如舒适的体位、分散注意力等。

目标：术后24小时内患者疼痛评分降低至3分以下；患者能够描述缓解疼痛的方法，并主动配合止痛治疗。

（二）针对体温过高

护理计划：每4小时测量一次体温，密切监测体温变化；体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温或药物降温；保持室内空气流通，及时更换汗湿的衣物；鼓励患者多饮水（禁食期间除外），遵医嘱静脉补液。

目标：24小时内患者体温降至37.5℃以下，并维持稳定；患者及家属能够说出降温的注意事项。

（三）针对体液不足

护理计划：记录患者呕吐物的量、颜色、性质；密切监测生命体征、尿量及皮肤弹性；遵医嘱静脉补液，纠正电解质紊乱；观察补液后的效果及不良反应。

目标：48小时内患者电解质恢复正常（钾3.5-5.5mmol/L，钠135-147mmol/L，氯96-108mmol/L）；患者尿量正常（每小时不少于30ml），皮肤弹性良好，无口渴感。

（四）针对潜在并发症

护理计划：保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液、裂开等情况；保持腹腔引流管通畅，观察引流液的量、颜色、性质；鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复；遵医嘱合理使用抗生素。

目标：住院期