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剖宫产瘢痕部位妊娠

（CSP）是指受精卵着床于既往剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，是一种特殊类型的异位妊娠，属于剖宫产的远期并发症之一。近年来，随着剖宫产率的上升，CSP的发生率也呈明显上升趋势。由于其临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，处理不当易导致严重的子宫出血、子宫破裂等并发症，甚至危及患者生命，因此，对CSP的认识和处理已成为妇产科领域的重要课题。

发病机制

目前，CSP的确切发病机制尚不完全清楚，主要有以下几种学说：

子宫内膜缺陷学说：剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕处子宫内膜和肌层受损，局部微小裂隙形成，当受精卵运行至此处时，可通过微小裂隙侵入子宫肌层并着床，从而导致CSP的发生。此外，剖宫产术后切口处的炎症反应、纤维化等病理改变，也可影响子宫内膜的正常修复和功能，增加CSP的发生风险。

受精卵游走学说：受精卵在子宫腔内游走过程中，由于某些因素的影响，如子宫内膜环境异常、输卵管蠕动异常等，导致受精卵未能在正常的宫腔内着床，而是游走到子宫瘢痕处并着床，从而引起CSP。

胚胎种植学说：有研究认为，剖宫产术中可能将胚胎组织带至子宫切口处，使其在瘢痕部位着床发育，进而导致CSP的发生。但目前该学说缺乏足够的临床证据支持。

临床表现

CSP患者的临床表现与妊娠时间、妊娠囊的生长方式等因素有关。早期CSP患者多无明显的特异性症状，部分患者可出现停经、阴道少量流血、轻微腹痛等症状，与正常早孕或先兆流产相似，容易误诊。随着孕周的增加，妊娠囊可向不同方向生长，根据其生长方式可分为两种类型：

内生型：妊娠囊向宫腔内生长，部分或全部位于子宫瘢痕处，子宫峡部肌层连续性存在。此型患者的临床表现相对较轻，阴道流血量一般较少，发生子宫破裂的风险相对较低。但如果妊娠继续进展，可发展为前置胎盘、胎盘植入等严重并发症，增加分娩时大出血的风险。

外生型：妊娠囊向子宫肌层内生长，侵蚀子宫瘢痕处的肌层，导致子宫峡部肌层变薄甚至缺失，妊娠囊可穿透子宫浆膜层，与周围组织粘连。此型患者的临床表现较为严重，阴道流血量较多，常伴有剧烈腹痛，发生子宫破裂的风险较高，严重威胁患者的生命安全。

诊断

CSP的早期诊断对于选择合适的治疗方案、降低并发症的发生风险至关重要。目前，主要依靠病史、临床表现、超声检查、磁共振成像（MRI）等方法进行诊断。

病史：详细询问患者的既往剖宫产史，包括剖宫产的次数、手术时间、手术方式等，对于诊断CSP具有重要的参考价值。一般来说，有剖宫产史的患者再次妊娠时，发生CSP的风险明显增加。

临床表现：如前所述，CSP患者早期可出现停经、阴道流血、腹痛等症状，但这些症状缺乏特异性，不能仅凭临床表现确诊。对于有剖宫产史的患者，出现上述症状时应高度警惕CSP的可能。

超声检查：超声检查是诊断CSP的首选方法，具有操作简便、无创、可重复性强等优点。经阴道超声检查能够更清晰地显示子宫瘢痕处的情况，观察妊娠囊的位置、大小、形态，以及子宫峡部肌层的厚度等。典型的CSP超声表现为：子宫峡部前壁剖宫产瘢痕处可见妊娠囊回声，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层变薄，甚至缺失；彩色多普勒超声显示妊娠囊周边血流信号丰富。根据超声检查结果，还可以进一步判断妊娠囊的生长类型，为治疗方案的选择提供重要依据。

磁共振成像（MRI）：对于超声检查诊断不明确或需要进一步评估子宫肌层受累情况、妊娠囊与周围组织的关系时，可考虑行MRI检查。MRI具有多平面成像、软组织分辨率高的优点，能够更准确地显示妊娠囊的位置、大小、形态，以及子宫瘢痕处的肌层厚度、有无肌层浸润等情况，对于制定治疗方案具有重要的指导意义。

其他检查：血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定对于诊断CSP也有一定的辅助作用。一般来说，CSP患者的血清hCG水平与正常宫内妊娠相似，但在治疗过程中，动态监测血清hCG水平的变化，有助于评估治疗效果。此外，宫腔镜检查、腹腔镜检查等也可用于CSP的诊断，但这些检查属于有创检查，一般不作为首选，仅在必要时用于明确诊断或协助治疗。

治疗

CSP的治疗原则是尽早诊断，及时终止妊娠，避免发生严重的并发症。治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗、介入治疗等，应根据患者的病情、妊娠囊的类型、生育要求等因素综合考虑，选择合适的治疗方案。

药物治疗：适用于病情较轻、妊娠囊较小、无明显子宫出血及子宫破裂风险的患者，以及作为手术治疗或介入治疗的辅助治疗。常用的药物为甲氨蝶呤（MTX），它能够抑制滋养细胞的生长和增殖，使胚胎组织坏死、脱落。MTX的给药方式包括肌内注射、局部注射等。肌内注射一般采用单次剂量法或多剂量法，局部注射可在超声引导下将MTX直接注入妊娠囊内。药物治疗过程中，需要密切观察患者的症状、体征及血清hCG水平的变化，定期复查超声，评估治疗效果。如果药物治疗效果不佳，或出现阴道大量流血、腹痛加剧等情况，