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建信财险个人门急诊医疗费用保险A款条款

（产品注册号：C00021232512021082710673）

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组

成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条年龄在出生满30日（含）至65周岁、身体健康、能正常工作或正

常生活的自然人，均可作为本保险合同的被保险人。

第三条本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、

对被保险人有保险利益的其他人。

被保险人为未成年人的，应由其父母作为投保人。

第四条除另有约定外，本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或自本保险合同约定的等

待期后（连续重新投保的不在此限）罹患疾病，在保险人认可的医疗机构（以下

简称医疗机构）接受门诊、急诊治疗而支出门诊、急诊医疗费用的，保险人按照

下列约定承担给付保险金责任：

在保险期间内，保险人对于被保险人每次实际支出的符合保险单签发地社会

医疗保险主管部门规定可报销范围内的各项合理且必要的门诊、急诊医疗费用，

保险人在扣除该被保险人可以从其他途径获得的补偿或给付部分及本保险合同

约定的免赔额后，在本保险合同约定的被保险人对应的每次事故给付限额内按

约定的给付比例给付保险金。

本保险合同适用补偿原则。被保险人通过公费医疗、基本医疗保险、其他费

用补偿型医疗保险（包括任何商业医疗保险）等途径所获得的门诊、急诊医疗费

用补偿金额总和以其实际支出的门诊、急诊医疗费用金额为限。被保险人已经从

公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险（包括任何商业医疗保险）

等途径获得相关门诊、急诊医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩

余医疗费用，按照本保险合同约定承担给付保险金责任。

被保险人一次或多次因意外伤害事故或罹患疾病进行门诊、急诊治疗的，保

险人均按上述约定承担给付保险金责任，当累计给付金额达到本保险合同约定的

保险金额时，本保险合同的保险责任终止。

责任免除

第六条出现下列情形之一的，保险人不承担给付保险金责任:

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（一）被保险人犯罪或拒捕；

（二）被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的

除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（四）被保险人醉酒或受酒精、毒品、管制药物的影响；

（五）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶

证的机动车；

（六）被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）；

（七）被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关

健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（八）被保险人驾驶或搭乘非商业航班、游轮、游艇、赛艇等交通工具。

第七条因下列原因造成被保险人支出门诊、急诊医疗费用的，保险人不承

担给付保险金责任：

（一）投保人故意造成被保险人需进行门诊、急诊治疗;

（二）战争、类似战争行为、敌对行为、武装冲突、恐怖活动、谋反、政变、

罢工、暴动、民众骚乱或恶意行为；

（三）核裂变、核聚变、核武器、核材料、核辐射及其他放射性污染；

（四）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；

（五）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节

育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症；

（六）被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动；

（七）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（八）被保险人的既往症;

（九）职业病、甲类法定传染病；

（十）牙科疾病，但因意外伤害所致的不受此限。

第八条下列损失、费用，保险人不承担给付保险金责任：

（一）保险单签发地社会医疗保险主管部门规定的自费项目和药品费用；

（二）用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植，或修复、安装及购买

残