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膈肌保护性通气策略（推荐）

一、引言

在机械通气领域，传统的肺保护性通气策略主要聚焦于肺组织的保护，以减少呼吸机相关性肺损伤。然而，近年来，膈肌作为呼吸的主要动力器官，其在机械通气过程中的功能和结构变化逐渐受到关注。膈肌保护性通气策略应运而生，旨在通过优化通气参数和模式，避免膈肌功能障碍和损伤，提高机械通气的安全性和有效性，改善患者的预后。

二、膈肌在呼吸中的重要作用

膈肌是人体最重要的呼吸肌，在安静呼吸时，约70%80%的潮气量由膈肌收缩产生。它呈穹窿状，分隔胸腔和腹腔，收缩时穹窿下降，使胸腔容积增大，产生吸气动作；舒张时，胸腔容积减小，完成呼气过程。此外，膈肌还参与维持腹内压、促进静脉回流和胃肠蠕动等生理功能。在机械通气患者中，膈肌功能的正常与否直接影响脱机的成功率和患者的呼吸功能恢复。

三、机械通气对膈肌的不良影响

（一）膈肌萎缩

长时间的机械通气可导致膈肌快速萎缩。动物实验和临床研究均表明，机械通气1824小时后，膈肌纤维横截面积即可明显减小。这主要是由于机械通气时膈肌处于低负荷或无负荷状态，肌肉蛋白合成减少，而蛋白降解增加。泛素蛋白酶体途径在膈肌蛋白降解中起重要作用，机械通气可激活该途径，加速膈肌蛋白的分解。

（二）膈肌疲劳

当机械通气参数设置不当，如潮气量过大、呼吸频率过快或呼气末正压（PEEP）过高时，膈肌需要克服较大的阻力进行呼吸，容易导致膈肌疲劳。膈肌疲劳表现为膈肌收缩力下降、耐力降低，可进一步加重呼吸功能障碍，增加脱机困难。

（三）膈肌损伤

机械通气过程中的高气道压、大潮气量可引起膈肌的拉伸损伤，类似于肺的容积伤。同时，炎症反应、氧化应激等因素也可导致膈肌细胞的损伤和凋亡，影响膈肌的正常功能。

四、膈肌保护性通气策略的具体措施

（一）通气模式的选择

1.辅助控制通气（ACV）

ACV是一种常用的通气模式，在患者自主呼吸较弱或无自主呼吸时，可提供稳定的通气支持。然而，长时间使用ACV可能导致膈肌废用性萎缩。因此，在患者病情允许的情况下，应尽早过渡到其他更能保留膈肌功能的通气模式。

2.同步间歇指令通气（SIMV）

SIMV允许患者在机械通气的间歇进行自主呼吸，可根据患者的呼吸能力调整指令通气的频率。通过逐渐降低指令通气频率，可增加膈肌的运动负荷，有助于预防膈肌萎缩。但SIMV模式下，患者的自主呼吸做功可能不稳定，需要密切监测。

3.压力支持通气（PSV）

PSV是一种自主呼吸模式，呼吸机在患者触发吸气后提供一定的压力支持，帮助患者完成吸气动作。PSV可根据患者的呼吸需求自动调节支持压力，使患者能够主动参与呼吸过程，保持膈肌的正常活动。适当设置PSV的压力水平，可使膈肌在一定的负荷下进行收缩，促进膈肌功能的维持和恢复。

4.成比例辅助通气（PAV）

PAV是一种新型的通气模式，它根据患者的吸气努力成比例地提供通气支持。与传统通气模式相比，PAV能够更好地适应患者的呼吸需求，使患者的呼吸模式更加自然，减少人机对抗，有助于保护膈肌功能。

（二）通气参数的优化

1.潮气量

传统的肺保护性通气策略推荐小潮气量（68ml/kg理想体重），以减少肺的容积伤。对于膈肌保护而言，过小的潮气量可能导致膈肌活动受限，增加呼吸功。因此，在保证肺安全的前提下，可适当调整潮气量，使膈肌能够进行有效的收缩。一般认为，潮气量可维持在610ml/kg理想体重之间，具体应根据患者的病情和膈肌功能状态进行个体化调整。

2.呼吸频率

过高的呼吸频率可导致浅快呼吸，使膈肌的收缩效率降低，增加膈肌疲劳的风险。应根据患者的血气分析结果和呼吸力学参数，合理调整呼吸频率，避免过度通气。一般建议呼吸频率控制在1220次/分。

3.呼气末正压（PEEP）

PEEP可增加肺的功能残气量，改善氧合。然而，过高的PEEP可增加胸腔内压力，影响膈肌的收缩功能。合适的PEEP水平应根据患者的肺顺应性、氧合情况和膈肌功能进行调整。通常，可采用肺复张手法确定最佳PEEP，以保证肺的充分复张，同时避免对膈肌造成过大的压力。

4.吸气时间和吸呼比

适当延长吸气时间和调整吸呼比，可使膈肌有足够的时间进行收缩和舒张，提高膈肌的收缩效率。一般吸气时间可设置为11.5秒，吸呼比为1:1.51:2。但在调整这些参数时，需注意观察患者的血流动力学和呼吸力学变化。

（三）促进自主呼吸的恢复

1.早期活动

尽早让患者进行床上活动或坐起，可增加膈肌的活动范围，改善膈肌的血液循环，促进膈肌功能的恢复。同时，早期活动还可减少肺部并发症的发生，提高患者的整体康复效果。

2.呼吸训练

指导患者进行呼吸训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，可增强膈肌的力量和耐力。缩唇呼吸通过缓慢呼气，增加气道内压力，防