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2025年个人医疗费用分摊合同协议

个人医疗费用分摊合同协议

第一条定义与解释

本协议中，除非上下文另有明确说明：

1.1“医疗费用”指个人因疾病、意外伤害等需要接受医疗服务而产生的费用，包括但不限于门诊费、挂号费、检查检验费、手术费、药品费（含自费药品）、治疗费、住院费等。具体范围依据本协议第二条约定执行。

1.2“基本医疗保险费用”指符合国家及地方基本医疗保险制度规定目录内的医疗费用。

1.3“个人自付费用”指根据国家、地方医保政策及本协议约定，个人需自行承担的医疗费用部分。

1.4“分摊方”指[在此处填写分摊方全称，例如：XX公司/XX保险公司/XX政府机构]。

1.5“年度分摊限额”指本协议适用期内（2025年），分摊方累计承担分摊责任的最高金额。

1.6“协议适用期”指本协议约定的有效期限，即2025年1月1日至2025年12月31日。

1.7“医疗机构”指获得相应资质并按规定进行执业的医院、诊所等医疗机构。

第二条医疗费用范围与标准

2.1本协议项下的医疗费用范围原则上限于在协议适用期内，个人因自身疾病或意外伤害，在协议约定或允许的医疗机构内产生的、用于诊断、治疗、康复等目的的医疗费用。

2.2可纳入分摊范围的医疗费用具体项目及标准遵循以下优先顺序：

2.2.1优先适用个人适用的国家及地方基本医疗保险政策规定，即个人应首先享受基本医疗保险待遇。

2.2.2对于基本医疗保险目录外的费用，或基本医疗保险支付后个人仍需承担的费用部分，以及符合本协议约定的其他特定项目（如有），可依据本协议第三条约定的分摊机制进行处理。

2.3以下费用不属于本协议分摊范围：

2.3.1任何罚款、违约金、赔偿金；

2.3.2按规定应由个人全额自付的费用；

2.3.3法律法规规定的其他不得纳入报销范围的费用；

2.3.4本协议明确排除的其他项目（如有）。

第三条费用分摊机制

3.1在个人履行本协议约定的义务并完成医疗费用结算后，对于符合本协议第二条规定的医疗费用，个人与分摊方按照以下方式分摊：

3.1.1个人首先承担[在此处填写具体金额或比例，例如：人民币100元/首次门诊的20%]的免赔额（若适用）。

3.1.2对于免赔额以上的费用，个人承担[在此处填写具体百分比，例如：30%]的比例，分摊方承担[在此处填写具体百分比，例如：70%]的比例。

3.1.3每年个人累计发生的、按照本协议约定应由个人承担的费用（扣除免赔额后）达到[在此处填写具体金额，例如：人民币100,000元]时，个人在该年度剩余时间内无需再承担个人分摊比例，分摊方按100%承担该年度后续发生的、符合本协议规定的医疗费用，直至达到本协议约定的年度分摊限额。

3.1.4本协议项下的年度分摊限额为人民币[在此处填写具体金额，例如：500,000元]，即分摊方在协议适用期内累计承担分摊责任的最高金额。年度分摊限额以个人在该年度累计发生的、符合本协议分摊条件的医疗费用为基数计算。

3.1.5未经分摊方事先书面同意，个人不得将符合本协议分摊条件的医疗费用用于非治疗目的，或重复申请分摊。

第四条支付流程与手续

4.1个人就医时，应保存好所有医疗费用原始票据及相关的病历资料。

4.2医疗费用结算时，医疗机构将根据本协议约定（如适用）先行与个人结算个人应承担的部分，或直接向分摊方申请结算。

4.3个人完成医疗费用结算后，如需申请分摊，应向分摊方提交完整的医疗费用原始票据、病历资料、费用明细清单以及分摊方要求的其他申请文件。

4.4分摊方在收到个人提交的申请材料后，应在[在此处填写具体时限，例如：15个工作日]内完成审核，并按照审核结果办理费用支付手续。

4.5分摊方审核通过后，将应承担的分摊金额支付给医疗机构或直接支付给个人（根据本协议约定或双方约定），或与医疗机构直接结算。

4.6个人有义务配合分摊方进行费用审核，并根据要求提供补充材料。

第五条双方权利与义务

5.1个人的权利与义务：

5.1.1有权按照本协议约定享受医疗费用分摊待遇。

5.1.2有义务按照国家及地方规定，先行使用基本医疗保险或其他途径进行报销。

5.1.3有义务选择协议约定的医疗机构进行就医（如有限制），或遵守分摊方关于就医地点的规定。

5.1.4有义务提供真实、完整的医疗费用相关证明材料。

5.1.5有义务按时支付个人应承担的医疗费用部分。

5.1.6有义务遵守医疗机构的规章制度，并妥善保管自身健康信息及相关资料。

5.2分摊方的权利与义务：

5.2.1有权