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心血管内科学(副高)题目答案解析

患者男性，68岁，因“突发呼吸困难2小时”急诊入院。既往有高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在140150/9095mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖67mmol/L，餐后2小时血糖810mmol/L；3年前诊断为“陈旧性前壁心肌梗死”，未规律服用阿司匹林及他汀类药物。入院时查体：T36.5℃，P128次/分，R32次/分，BP210/120mmHg（右上肢），端坐位，呼吸急促，双肺满布湿啰音及哮鸣音，心界向左下扩大，心率128次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无水肿。急诊心电图示：窦性心律？可见f波，V1V4导联ST段压低0.10.2mV，频发室性早搏。血气分析：pH7.32，PaO258mmHg，PaCO235mmHg，HCO318mmol/L。BNP5800pg/ml（正常＜100pg/ml）。肌钙蛋白I0.3ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。

问题1：该患者的初步诊断及依据是什么？需与哪些疾病鉴别？

初步诊断：①急性左心衰竭（KillipIII级）；②高血压3级（极高危）；③2型糖尿病；④陈旧性前壁心肌梗死；⑤心律失常（心房颤动？频发室性早搏）；⑥I型呼吸衰竭；⑦代谢性酸中毒（代偿性）。

诊断依据：（1）急性左心衰竭：突发呼吸困难、端坐呼吸，双肺满布湿啰音及哮鸣音（肺淤血典型体征）；BNP显著升高（＞450pg/ml对急性心衰诊断特异度＞90%）；血气分析提示低氧血症（PaO2＜60mmHg），符合I型呼吸衰竭；既往有高血压、陈旧性心梗病史（心肌重构基础）。（2）高血压3级（极高危）：入院血压210/120mmHg（≥180/110mmHg为3级），合并糖尿病、陈旧性心梗（极高危分层）。（3）心律失常：心电图可见f波（需与房扑鉴别），心率绝对不齐，第一心音强弱不等（房颤典型体征）；频发室性早搏（心电图提示）。（4）代谢性酸中毒：血气pH7.32（＜7.35），HCO318mmol/L（＜22mmol/L），PaCO2代偿性降低（35mmHg），符合AG正常型代酸（可能与组织灌注不足乳酸堆积有关）。

需鉴别疾病：①支气管哮喘急性发作：多有过敏史，发作时双肺以哮鸣音为主，湿啰音少，BNP正常，对β2受体激动剂反应好；该患者有高血压、心梗病史，BNP显著升高，更支持心源性。②急性肺栓塞：多有胸痛、咯血、D二聚体升高，心电图可见SⅠQⅢTⅢ，血气常伴低碳酸血症；该患者无深静脉血栓高危因素（如卧床），心电图无典型改变，暂不支持。③慢性阻塞性肺疾病急性加重：多有长期咳嗽咳痰史，桶状胸，肺功能提示气流受限；该患者无相关病史，且BNP显著升高，不支持。

问题2：该患者的紧急处理措施有哪些？需注意哪些关键点？

紧急处理措施：（1）一般处理：高流量吸氧（68L/min），必要时无创正压通气（NIPPV）改善氧合（患者PaO258mmHg，需尽快纠正低氧）；取坐位，双腿下垂减少回心血量。（2）药物治疗：①利尿剂：呋塞米2040mg静推（初始剂量），若效果不佳可追加至80mg（注意监测电解质，避免低钾诱发室性心律失常）；或选择托拉塞米（作用更持久，对肾功能影响较小）。②血管扩张剂：硝酸甘油510μg/min起始静脉泵入，根据血压调整剂量（目标收缩压≥90mmHg），可扩张静脉及冠状动脉，降低心脏前负荷；若血压持续＞180/120mmHg且硝酸甘油效果不佳，可换用硝普钠（0.3μg/kg/min起始），但需注意监测氰化物中毒（尤其肾功能不全者）。③正性肌力药物：患者存在低血压（若血压持续＜90mmHg）或低心输出量表现（四肢湿冷、尿量减少）时，可考虑多巴酚丁胺（25μg/kg/min）或左西孟旦（改善心肌收缩同时扩张血管）；但该患者血压210/120mmHg，暂无需使用。④控制心室率：房颤伴快速心室率（HR＞110次/分）是心衰加重的诱因，可选用毛花苷C0.20.4mg静推（适用于心功能不全患者），或β受体阻滞剂（如美托洛尔2.55mg静推，但需注意低血压风险）。⑤纠正酸中毒：若pH＜7.2可小剂量静滴5%碳酸氢钠（100150ml），避免过度纠酸导致低钾。（3）病因治疗：尽快明确急性心衰诱因，该患者血压显著升高（高血压急症）是主要诱因，需在3060分钟内将收缩压降至160mmHg左右（避免降压过快导致脑、肾灌注不足）；同时检测肌钙蛋白动态变化（3小时后复查），若持续升高需考虑急性冠脉综合征（该患者肌钙蛋白0.3ng/ml，可能为心衰继发心肌损伤或再发心梗）。

关键点：①容量管理：利尿剂需个体化，避免