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颈肩综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，42岁，某互联网公司数据分析师，因“反复颈肩部疼痛伴右上肢麻木3个月，加重1周”于2025年9月10日就诊于我院康复医学科门诊。患者平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认长期吸烟、饮酒史，睡眠质量尚可，近期因工作繁忙睡眠时长缩短至每日6小时左右，饮食规律，二便正常。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，以颈4-6椎体区域及右侧肩胛部为主，疼痛性质为持续性钝痛，休息后可稍缓解，劳累及长时间伏案工作后加重，VAS疼痛评分约3-4分。同时伴有右上肢麻木感，以右手桡侧3个半手指明显，无头晕、头痛、视物模糊，无行走不稳、四肢无力等症状。自行在外院行“推拿按摩”治疗1周，症状无明显改善。1周前因连续3天加班处理数据，每日伏案工作10小时以上，颈肩部疼痛明显加重，VAS评分升至6-7分，右上肢麻木感持续存在，夜间平卧时疼痛影响睡眠，需频繁更换体位。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“颈肩综合征”收入康复医学科治疗。

（三）体格检查

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重58kg，BMI22.1kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容，查体合作。

2.专科检查：颈椎生理曲度变直，颈4-6椎体棘突及右侧横突旁肌压痛（+），右侧肩胛提肌、菱形肌附着点压痛（++），右侧臂丛神经牵拉试验（+），椎间孔挤压试验（+），右侧霍夫曼征（-）。右上肢肌力：三角肌肌力4级，肱二头肌、肱三头肌肌力4+级，腕伸肌、指屈肌肌力4级，握力约25kg（左侧约30kg）。右上肢感觉检查：右手桡侧3个半手指皮肤浅感觉减退，其余部位感觉正常。颈椎活动度：前屈30°，后伸20°，左右侧屈各25°，左右旋转各40°，各方向活动均受限，尤以前屈及右侧旋转时疼痛明显加重。

（四）辅助检查

1.颈椎X线片（2025年9月10日）：颈椎生理曲度变直，颈4-6椎体前缘可见轻度骨质增生，椎间隙无明显狭窄，椎间孔形态尚可，项韧带未见钙化。

2.颈椎MRI（2025年9月11日）：颈4/5、颈5/6椎间盘向后突出，突出物大小分别约3mm、4mm，相应硬膜囊受压，右侧神经根轻度受压，脊髓信号未见明显异常，黄韧带无增厚。

3.肌电图及神经传导速度测定（2025年9月12日）：右侧正中神经、桡神经感觉传导速度减慢，运动传导速度正常，提示右侧上肢周围神经轻度损伤（根性损害可能）。

4.血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等实验室检查均未见明显异常。

（五）评估总结

根据患者的主诉、现病史、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为“颈肩综合征（颈4/5、颈5/6椎间盘突出症）”。患者主要存在的问题包括：①颈肩部疼痛伴右上肢麻木；②颈椎活动度受限；③右上肢肌力及握力下降；④对颈肩综合征的疾病认知不足，缺乏正确的自我护理知识；⑤因工作性质导致的不良姿势和生活习惯。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与颈椎间盘突出压迫神经根、颈肩部肌肉痉挛有关。

2.躯体活动障碍：与颈椎活动受限、疼痛有关。

3.感觉紊乱：右上肢麻木，与神经根受压导致周围神经感觉传导异常有关。

4.知识缺乏：缺乏颈肩综合征的病因、治疗及自我护理相关知识。

5.睡眠形态紊乱：与夜间颈肩部疼痛有关。

（二）护理目标

1.短期目标（住院1-7天）：①患者颈肩部疼痛明显缓解，VAS疼痛评分降至3分以下；②颈椎活动度改善，前屈达40°，后伸达25°，左右侧屈各30°，左右旋转各45°；③右上肢麻木感减轻，皮肤浅感觉较前恢复；④患者能够说出颈肩综合征的常见病因及2-3种自我护理方法；⑤夜间睡眠时长达到7小时以上，睡眠质量改善。

2.长期目标（住院14-21天，出院后1个月）：①患者颈肩部疼痛基本消失，VAS疼痛评分维持在0-2分；②颈椎活动度恢复正常，各项活动无受限；③右上肢麻木感完全消失，肌力及握力恢复至正常水平（握力达到30kg左右）；④患者能够熟练掌握颈肩部功能锻炼方法，并形成良好的工作和生活习惯；⑤睡眠形态正常，无疼痛干扰睡眠的情况。

（三）护理计划制定原则

以患者为中心，结合其病情特点、工作性质及生活习惯，采取综合性护理措施。包括疼痛管理、康复训练、感觉功能护理、健康宣教、睡眠护理等方面，注重个体化差异，确保护理措施的有效性和安全性。同时，加强与医生、康复治疗师的沟通协作，形成医护康一体化的治疗护理模式，促进患者快速康复。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛管理护理

1.物理因子治疗护理：遵医嘱为患者实施物理因子治疗，包括颈椎牵引、低频脉冲电治疗、超短波治疗等。①颈椎牵引：采用坐位颌枕带牵引，牵引