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医院处方笺模板

处方笺，作为医师为患者开具药品的法律性医疗文书，是连接医疗行为与患者用药安全的关键纽带。一份规范、清晰、完整的处方，不仅是医师专业水平的体现，更是保障患者用药安全、有效、经济的基石，同时也是医疗质量控制与医疗纠纷防范的重要依据。本文将从专业角度，详细阐述医院处方笺的标准构成要素与规范填写要求，并提供一个具有实用价值的参考模板。

一、处方笺的核心构成要素

一份标准的医院处方笺，无论其形式是手写还是电子，都应包含以下核心要素，这些要素共同构成了处方的法律效力与实用价值：

（一）处方前记：基础信息区

此部分主要承载医疗机构与患者的基本识别信息，是处方溯源与归属的首要依据。

1.医疗机构名称：清晰标示开具处方的医院或诊所全称。

2.处方笺标识：明确标注“处方笺”字样，并可根据需要标注“急诊处方”、“儿科处方”、“麻醉药品处方”、“第一类精神药品处方”、“第二类精神药品处方”等特殊类别，不同类别处方颜色通常有区分。

3.处方编号：每一张处方应具有唯一的、可追溯的编号，便于处方管理、查询与统计。

4.患者信息：

*姓名：患者的法定姓名。

*性别：男/女。

*年龄：具体年龄，儿童应注明实足年龄（如“3岁”）或月龄（如“6月龄”），必要时注明体重，以便精确计算剂量。

*门诊/住院号：患者在本医疗机构的就诊标识号。

*科室：患者就诊的科室。

*日期：开具处方的年、月、日，精确到日。

*联系方式：患者的有效联系电话，便于在特殊情况下及时沟通。

（二）处方正文：诊疗与用药指令区

这是处方的核心内容，直接体现医师的诊疗决策和用药指示。

1.临床诊断：医师根据患者病情作出的初步诊断或主要诊断，应简明扼要。诊断是用药的依据，有助于药师进行处方适宜性审核。

2.药品名称：必须使用经国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称。为便于识别，可在通用名称后括号内注明商品名称，但不得仅用商品名称。

3.药品规格：指药品制剂的规格，如“0.5g”、“5ml”、“25mg/片”等，应与药品包装一致。

4.药品数量：指药品的实际发放数量，需注明法定计量单位，如“片”、“粒”、“袋”、“瓶”、“支”、“ml”、“g”等。

5.用法用量：这是确保患者正确用药的关键，必须清晰、具体、准确。

*剂量：每次用药的量，如“1片”、“0.25g”、“5ml”。

*用药途径：如口服（po.）、肌内注射（im.）、静脉注射（iv.）、静脉滴注（iv.gtt.）、外用（externally）等，应使用规范的中文或拉丁文缩写。

*用药频次：如每日一次（qd.）、每日两次（bid.）、每日三次（tid.）、每日四次（qid.）、每小时一次（qh.）、每晚一次（qn.）等，同样需规范。

*用药时间：如饭前、饭后、睡前等。

*疗程：如“连用7天”。

用法用量的描述应力求通俗易懂，同时保持专业性，必要时可辅以图示或口头说明。

（三）处方后记：责任与审核区

此部分明确处方的开具者、审核者、调配者和发药者，是责任追溯的重要依据。

1.医师签名或签章：开具处方医师的亲笔签名或专用签章，需与医疗机构留样备案一致。

2.药师签名或签章：负责处方审核、调配的药师签名或签章。

3.核对与发药药师签名或签章：部分医疗机构会设置此栏，确保双人核对。

4.金额：药品的总金额，由药房填写。

5.备注：可填写需要特别说明的事项，如皮试要求、特殊储存条件、医保支付相关信息等。

二、规范处方笺模板示例

以下提供一个基于上述要素的规范处方笺模板框架（具体格式可能因医疗机构内部管理要求略有调整）：

**[医疗机构全称]处方笺**(例如：[XX市第一人民医院]处方笺)

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**处方编号：**[此处为处方流水号]

**科别：**[内科]

**日期：**YYYY年MM月DD日

**姓名：**[张三]

**性别：**[男]

**年龄：**[45岁]

**门诊/住院号：**[可选]

**联系方式：**[患者联系电话]

**临床诊断：**[高血压病]

**药品名称(通用名)**

**规格**

**数量**

**用法用量**

[苯磺酸氨氯地平片]

[5mg]

[14]片

[口服，一次1片，一日1次]

[阿司匹林肠溶片]

[100mg]

[30]片

[口服，一次1片，一日1次，睡前]

**医师签名：**[医师手写签名或签章]

**金额：**[由药房填写