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异体母乳捐赠知情同意书

一、捐赠者基本信息确认

本人（以下简称“捐赠者”）姓名：__________，身份证号：__________，联系电话：__________，现居住地址：__________，出生日期：__________年__________月__________日，哺乳期开始时间：__________年__________月__________日，当前哺乳频率：每日__________次，婴儿月龄：__________个月（若已断奶，需注明断奶时间及原因：__________）。

二、捐赠背景与目的确认

本人已知悉，异体母乳捐赠是指健康哺乳期女性自愿将多余母乳无偿提供给有需要的婴幼儿（以下简称“受赠儿”），用于改善其营养状况或替代无法获得的母亲母乳。受赠儿可能因母亲无乳、乳量不足、疾病（如早产、先天性代谢疾病）等原因需依赖异体母乳。本人确认捐赠行为完全出于自愿，不存在任何强迫、诱导或商业交易情形，未因捐赠获得金钱、物品或其他利益。

三、医学评估与健康承诺

（一）本人已充分了解，为确保受赠儿安全，捐赠前需接受以下医学评估，且评估结果需全部符合《中国妇幼保健协会母乳库管理规范》及国家相关标准：

1.传染病筛查：需提供近3个月内的血液检测报告，包含乙肝表面抗原（HBsAg）、丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）、人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）、梅毒螺旋体抗体（TPPA/RPR）检测，结果均为阴性；

2.乳汁安全性检测：捐赠前需提交初乳样本（约50ml）进行细菌培养（需符合《食品安全国家标准乳和乳制品卫生微生物学检验》中“生乳”微生物限值，即菌落总数≤1×10?CFU/ml，大肠菌群≤10CFU/g）、药物及毒素残留检测（包括但不限于抗生素、抗抑郁药、阿片类药物、酒精代谢物等，结果需低于检测阈值）；

3.健康状况问卷：确认以下内容真实无误：

-近6个月内无发热（体温≥38℃）、呼吸道感染（如肺炎、结核）、消化道感染（如细菌性痢疾）、皮肤感染（如带状疱疹、脓疱疮）等传染性疾病史；

-无慢性疾病（如糖尿病、甲状腺功能亢进未控制、自身免疫性疾病活动期）、恶性肿瘤病史；

-近3个月内未接种活疫苗（如麻疹、风疹、水痘疫苗），未接受输血或血制品；

-无吸烟（包括二手烟暴露超过每日2小时）、酗酒（每周酒精摄入≥7个标准单位，1标准单位≈14g纯酒精）、吸毒（包括大麻、冰毒等）或使用违禁药物（如安非他命、可卡因）史；

-近期未接触传染病患者（如流感、水痘、手足口病），未前往传染病流行地区（如霍乱、登革热疫区）；

-饮食正常，无长期节食、营养不良或过量摄入咖啡因（每日＞300mg，约3杯咖啡）情况；

-婴儿当前无腹泻、呕吐、皮疹等异常症状，且生长发育指标（体重、身长、头围）符合WHO儿童生长标准。

（二）本人承诺，若在捐赠期间出现上述任一情况变化（如感染疾病、用药、接触传染病源），将立即停止捐赠并通知接收方（以下简称“母乳库”）。

四、捐赠流程与操作规范

（一）捐赠准备阶段：

1.本人将使用经母乳库认可的专用吸乳器（需为个人独立使用，未与他人共用）及消毒后的储奶袋（符合食品级标准，无双酚A）收集乳汁；

2.吸乳前需用肥皂及流动水清洁双手（至少20秒），并用无菌纱布擦拭乳头及乳晕；

3.单次吸乳量不超过当日泌乳量的50%，确保自身婴儿喂养需求优先；

4.乳汁收集后需在30分钟内冷藏（4℃以下），24小时内冷冻（-20℃以下），冷冻乳汁保存期不超过6个月（从采集日起算）。

（二）捐赠交接阶段：

1.本人将按母乳库要求的时间、地点（或通过冷链物流）交付冷冻乳汁，运输过程中温度需维持在-18℃以下；

2.每袋乳汁需标注采集日期、时间、捐赠者姓名（匿名标识）及体积（精确到10ml）；

3.母乳库将对接收的乳汁进行质量复核（包括外观检查、温度检测、微生物复检），不符合标准的乳汁将被销毁，本人知悉并接受此结果。

（三）乳汁处理与使用阶段：

1.母乳库将对合格乳汁进行巴氏消毒（62.5℃持续30分钟），消毒后检测残留微生物（需符合“消毒乳”标准，即菌落总数≤1000CFU/ml，大肠菌群未检出）；

2.消毒后的乳汁将按受赠儿需求分配，优先满足早产儿（胎龄＜37周）、低出生体重儿（体重＜2500g）及医学指征明确的婴幼儿；

3.本人同意母乳库在保护隐私的前提下，向受赠儿家长告知乳汁来源为“健康捐赠母乳”，但不透露具体个人信息。

五、双方权利与义务

（一）捐赠者权利：

1.知情权：有权了解乳汁检测结果、处理流程及最终使用情况（仅限非隐私信息，如受赠