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糖尿病合并肾病临床治疗共识解读

糖尿病合并肾病（DKD）作为糖尿病最常见且严重的微血管并发症之一，已成为慢性肾脏病（CKD）及终末期肾病（ESRD）的主要病因，给患者健康和社会医疗资源带来沉重负担。近年来，随着循证医学证据的不断涌现，相关临床治疗共识也在持续更新与完善。本文旨在对当前糖尿病合并肾病临床治疗共识的核心内容进行解读，以期为临床实践提供更为清晰、实用的指导。

一、糖尿病肾病的定义、诊断与分期

共识首先明确了糖尿病肾病的定义，即由糖尿病所致的慢性肾脏疾病，通常指经肾脏活检证实或根据糖尿病病史及典型临床表现（如大量蛋白尿、糖尿病视网膜病变等）而临床诊断的糖尿病肾脏损害。其诊断需结合糖尿病病程、临床表现、实验室检查（如尿白蛋白/肌酐比值（UACR）升高和/或估算肾小球滤过率（eGFR）下降），并排除其他肾脏疾病。

在分期方面，目前广泛采用的是基于尿白蛋白排泄率（UAE）和肾小球滤过率（GFR）的联合分期系统。共识强调，早期识别和准确分期对于制定个体化治疗策略、评估预后至关重要。临床实践中，应定期监测UACR和eGFR，动态评估肾脏病变的进展情况。

二、糖尿病合并肾病的治疗策略

糖尿病合并肾病的治疗目标是延缓肾脏疾病进展、减少心血管事件风险、改善患者生活质量和延长生存期。治疗策略应采取综合管理措施，包括血糖控制、血压管理、血脂调节、生活方式干预以及肾脏替代治疗等。

（一）血糖管理：追求平衡，个体化达标

血糖控制是延缓DKD发生发展的基石。然而，对于已出现肾功能不全的患者，血糖管理面临更多挑战，如低血糖风险增加、药物蓄积等。

共识强调，DKD患者的血糖控制目标应遵循个体化原则。对于早期DKD且预期寿命较长、无严重并发症的患者，糖化血红蛋白（HbA1c）目标可适当严格；而对于高龄、合并严重并发症、预期寿命有限或低血糖风险较高的患者，HbA1c目标可适当放宽。

在降糖药物选择上，共识指出，部分口服降糖药在肾功能不全时需调整剂量或禁用。例如，双胍类药物在eGFR降至一定水平时需慎用或停用，以避免乳酸酸中毒风险。磺脲类药物中，主要经肾脏排泄的品种也需谨慎使用，以防低血糖。

近年来，钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂因其在肾脏保护方面的循证医学证据日益充分，在DKD治疗中的地位逐渐凸显。共识推荐，对于合并CKD的2型糖尿病患者，在无禁忌证的情况下，无论HbA1c是否达标，均优先考虑选用具有肾脏保护证据的SGLT2抑制剂。这类药物不仅能有效降低血糖，还能减少尿白蛋白排泄、延缓eGFR下降，甚至可能降低ESRD和心血管事件风险。GLP-1受体激动剂在DKD患者中也显示出一定的肾脏保护作用，且低血糖风险较低，可作为SGLT2抑制剂之后的选择或联合用药。胰岛素仍是晚期DKD患者控制血糖的主要手段，需根据肾功能情况调整剂量，并加强血糖监测。

（二）血压管理：严格控制，优选方案

高血压是加速DKD进展的重要危险因素，有效控制血压可显著延缓肾功能恶化。

共识推荐，DKD患者的血压控制目标通常较普通高血压患者更为严格。对于伴有蛋白尿的DKD患者，血压目标值应更低。然而，这一目标同样需个体化调整，避免过度降压导致组织灌注不足。

在降压药物选择方面，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）因其明确的减少尿蛋白、延缓肾衰进展的作用，被推荐为DKD患者降压治疗的一线用药。共识强调，对于伴有微量白蛋白尿或大量白蛋白尿的DKD患者，无论有无高血压，均应考虑使用ACEI或ARB。使用过程中，需注意监测肾功能和血钾变化，尤其是在开始用药或调整剂量时。

若单药治疗血压未达标，可联合其他降压药物，如利尿剂（优先选择袢利尿剂，尤其在肾功能不全时）、钙通道阻滞剂（CCB）等。共识不推荐ACEI与ARB联合使用，因其并未带来更多获益，反而可能增加高钾血症、肾功能恶化等不良事件风险。

（三）血脂管理：积极干预，降低心肾风险

DKD患者常伴有血脂代谢紊乱，后者是心血管疾病的重要危险因素，同时也可能加剧肾脏损伤。

共识建议，DKD患者应积极进行血脂管理。治疗目标值设定需考虑患者的心血管风险分层。对于大多数DKD患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是主要干预靶点，推荐使用他汀类药物作为首选降脂药。对于他汀类药物治疗后LDL-C仍不达标或存在其他血脂异常（如高甘油三酯血症）的患者，可考虑联合其他降脂药物，但需注意药物间相互作用及安全性。

（四）生活方式干预：基础措施，贯穿始终

生活方式干预是DKD综合治疗的基础，应贯穿于疾病管理的全过程。

共识强调，DKD患者应采取低盐饮食，限制蛋白质摄入。蛋白质摄入量需根据肾功能分期进行调整，以优质蛋白为主。同时，应鼓励患者戒烟、限制饮酒、适当运动、控制体重，这些措施有助于