淹溺的护理查房.pptVIP

淹溺的护理查房淹溺的护理查房淹溺的护理查房查房时间：2016-06-20-15:30查房地点：门急诊四楼会议室查房主持者：刘艳侠查房参与者：急诊科全体护理人员、护理部主任、相关科室护士长22021/1/12

主要内容A病史汇报C相关知识B护理诊断2021/1/122

患者陈浩东，男，16岁。因“溺水后意识丧失30分钟〞于2016年6月5日12:56由120送入急诊抢救室，入室时意识丧失，双瞳孔直径约6mm，对光反射消失，颈动脉搏动及自主呼吸均消失，床旁心电图示一直线，口鼻处可见大量泥污伴胃内容物，头面部及全身皮肤紫绀伴多处皮肤擦伤，其中最大处左髋部约4cm×5cm,四肢厥冷、腹部膨隆。立即行胸外心脏按压，协助医生经口气管插管，接呼吸机机械通气，建立两路静脉通道，遵医嘱予升压、复苏药物应用，抢救过程中患者出现三次室颤心律，予以电除颤。病史汇报病史汇报抢救室2021/1/123

13:30患者恢复窦性心律，律齐约96次/分。14:00留置胃管接胃肠减压应用，引流出胃内容物留置导尿管，引流出淡黄色尿液。14:40患者出现自主呼吸4次/分钟。15:40测T：35.8℃，P：98次/分，R：4次/分BP：133/90mmHg,SPO298%,遵医嘱携带抢救药械护送入EICU进一步治疗。病史汇报抢救室2021/1/124

15:45入EICU,神志呈深昏迷状态，双瞳孔等大等圆直径约8mm，对光反射消失，格拉斯哥评分：3分，测T:36℃P：80次/分R：5次/分，BP：141/104mmhg,SPO289%,带入经口气管插管距门齿24cm，接呼吸机辅助通气，形式：A/C容控，VT:400ml,f:18次/分,PEEP:8cmH2OFiO2：40%。予右足背行有创动脉压力监测，带入胃管、尿管均固定在位通畅，心电监护示窦性心律，律齐。协助医生行右锁骨下深静脉置管术，置管深度14cm，接液体通畅，予妥善固定。末梢血糖。患者ALD:0分，Morse:35分，N0rdon:11分，管道滑脱评分：14分,DVT:4分。病史汇报急诊ICU2021/1/125

诊断：1、湿性淹溺2、心肺复苏术成功术后3、缺血缺氧行脑病4、呼吸衰竭5、吸入性肺炎6、代谢性酸中毒病史汇报急诊ICU2021/1/126

入院后医嘱下病危，治疗上予控制感染、纠正酸中毒、维持血压、保护脑细胞、脱水降颅压、营养等药物对症处理，按需吸痰：气道内吸出黄色脓痰，量中等。6月6日7:00T39.4℃，医嘱予冰毯连续使用6月9日患者血清钠174.7mmol/L,血清氯，医嘱予温开水200ml+复方营养混悬剂80g鼻饲q6h，温开水200ml鼻饲q4h。6月13日复查:血清钠151.1mmol/L,血清氯。入院3日未解大便，遵医嘱开塞露60ml纳肛后解出黄色稀便约50ml。6月15日医嘱予乳果糖30ml鼻饲qd以保持大便通畅病史汇报急诊ICU2021/1/127

实验室检查-血常规2021/1/128

实验室检查-生化检查12021/1/129

实验室检查-生化检查22021/1/1210

实验室检查-电解质2021/1/1211

实验室检查-凝血功能2021/1/1212

实验室检查-血气分析、BNP2021/1/1213

实验室检查-PCT2021/1/1214

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患者目前病情危重，远期预后差，中枢性呼吸循环衰竭，随时可再出现心跳停顿致死亡的可能。神志深昏迷状态，格拉斯评分3分，仍无自主呼吸，经口气管插管距门齿24cm，呼吸机辅助通气中，血管活性药物〔去甲肾上腺素、垂体后叶素)维持血压，SPO2维持在95%以上。通过反复沟通、安康教育，家属对疾病知识及预后有所理解，现仍在EICU住院治疗中。下一步护理工作重点：亲密观察意识、瞳孔、生命体征变化，保持呼吸道通畅，加强皮肤的护理，加强肢体按摩、保持肢体功能位，随时与家属的沟通，获得支持。患者现状2021/1/1217

护理查体视频2021/1/1218

二、护理诊断与问题护理问题〔现存的〕与护理措施观察要点〔潜在，预见性护理问题〕潜在的护理问题预见性护理问题2021/1/1219

护理诊断营养失调：低于机体需要量躯体挪动障碍便秘不能维持自主呼吸清理呼吸道无效体温过高有导管滑脱的危险有发生VAP的