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角质层分离药中毒的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，因“口服水杨酸软膏约200g后意识模糊2小时”于2025年3月10日15:00由家属急诊送入我院。患者既往有银屑病病史8年，长期自行外用10%水杨酸软膏涂抹皮损处，近1周因皮损加重，自行将外用剂量增加至每日3次，每次涂抹面积约占体表面积30%。入院前4小时，患者因情绪波动口服家中剩余水杨酸软膏（浓度10%）约200g，随后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共3次，总量约500ml，伴头晕、乏力，2小时前出现意识模糊，呼之能应，但回答不切题，家属遂紧急送医。

（二）入院时评估

1.生命体征：体温38.9℃，脉搏132次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。

2.意识与精神状态：意识模糊，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），烦躁不安，时有谵妄，对时间、地点、人物定向力障碍。

3.皮肤黏膜：全身皮肤干燥，双侧肘部、膝部、腰背部可见银屑病典型皮损，皮损处皮肤潮红、脱屑，部分区域有渗液；口唇干燥、皲裂，口腔黏膜可见散在溃疡点；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

4.呼吸系统：呼吸急促，节律尚规整，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音。

5.循环系统：心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约3秒。

6.消化系统：腹部平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，约8次/分。

7.神经系统：四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

2.血生化：血钾2.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L；血糖8.9mmol/L；尿素氮8.5mmol/L，肌酐135μmol/L；谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素18μmol/L；血淀粉酶120U/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间14.5秒，国际标准化比值1.2，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

4.动脉血气分析（吸氧3L/min）：pH7.25，PaO?85mmHg，PaCO?30mmHg，BE-8mmol/L，HCO??15mmol/L。

5.血药浓度监测：水杨酸血药浓度350μg/ml（正常治疗浓度50-100μg/ml，中毒浓度200μg/ml）。

6.心电图：窦性心动过速，ST-T段轻度压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。

7.胸部CT：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑炎性改变。

8.头颅CT：未见明显出血及梗死灶。

（四）入院诊断

1.急性水杨酸中毒（中度）；2.银屑病；3.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒；4.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低钙血症）；5.肺部感染；6.急性胃黏膜损伤。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.意识模糊与水杨酸对中枢神经系统的毒性作用有关；2.体温过高与水杨酸导致的代谢亢进及感染有关；3.气体交换受损与肺部感染、呼吸中枢兴奋导致的呼吸急促有关；4.体液不足与呕吐、皮肤干燥、呼吸急促导致的体液丢失过多有关；5.电解质紊乱与呕吐、水杨酸利尿作用有关；6.皮肤完整性受损与银屑病皮损及药物刺激有关；7.有受伤的风险与意识模糊、烦躁不安有关；8.焦虑与病情危重、对疾病预后不确定有关（家属）。

（二）护理目标

1.短期目标（入院24小时内）：（1）患者意识状态改善，GCS评分提高至14分以上；（2）体温控制在38℃以下；（3）呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上；（4）体液不足得到纠正，血压维持在100/60mmHg以上，尿量30ml/h；（5）电解质紊乱逐步纠正，血钾恢复至3.5mmol/L以上，血钠恢复至135mmol/L以上。

2.长期目标（入院7天内）：（1）患者意识清晰，定向力恢复正常；（2）体温恢复正常，肺部感染得到控制；（3）水杨酸血药浓度降至安全范围（100μg/ml）；（4）皮肤皮损逐渐愈合，无新的皮肤损伤；（5）患者及家属掌握角质层分离药的正确使用方法及中毒预防知识，焦虑情绪缓解。

三、护理过程与干预措施

（一）急救护理与病情监测

1.立即将患者安置于急诊抢救室，给予单人单间隔离，保持环境安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。专人护理，持续心电监护，监测心率、心律、血压、血氧饱和度、体温变化，每15-30分钟记录一次，病情稳定后改为