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肾结石护理查房范文

时间：2024年3月15日15:00

地点：XX医院泌尿外科护士站

主持人：李XX（主管护师）

参与人员：责任护士王XX、护理组长张XX、实习护士陈XX、医生赵XX（主治医师）

一、病例汇报（责任护士王XX）

患者张XX，男，45岁，因“左侧腰背部绞痛3小时”于2024年3月14日10:00急诊入院。患者3小时前无明显诱因突发左侧腰背部剧烈绞痛，呈阵发性加剧，向会阴部放射，伴恶心、呕吐（非喷射性，呕吐物为胃内容物），无发热、肉眼血尿。既往体健，否认高血压、糖尿病病史，无手术史，无药物过敏史。

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清，痛苦面容，左侧肾区叩击痛（+），左侧输尿管走行区压痛（+），腹软无肌紧张。

辅助检查：尿常规示红细胞（+++），白细胞（+）；泌尿系超声提示左肾集合系统分离1.2cm，左侧输尿管上段扩张（内径0.8cm），距肾门约5cm处可见一强回声光团（大小约0.8cm×0.6cm），后伴声影；CT平扫确认结石位置与超声一致，双肾实质未见明显异常，血肌酐85μmol/L（正常范围44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常范围2.9-7.1mmol/L）。

入院诊断：左侧输尿管上段结石（0.8cm×0.6cm）、左肾轻度积水。

治疗经过：入院后予山莨菪碱10mg静滴解痉，双氯芬酸钠栓50mg纳肛镇痛，生理盐水2000ml静滴补液；3月14日16:00疼痛缓解（NRS评分由8分降至2分），3月15日晨复查尿常规红细胞（+），白细胞阴性，今晨已进食少量流质饮食，未诉恶心、呕吐，生命体征平稳。

二、护理评估（护理组长张XX）

1.身体状况评估：

-疼痛：目前NRS评分1分（静息状态），活动后偶感隐痛（NRS评分2-3分），疼痛部位固定于左腰背部，无放射痛。

-排尿情况：24小时尿量约2000ml，色淡黄，无浑浊、血块，尿色较入院时变浅（入院时淡红色）。

-腹部体征：左侧肾区叩击痛（±），输尿管走行区无明显压痛，腹软，肠鸣音4次/分。

-生命体征：T36.7℃，P86次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，均在正常范围。

2.心理社会评估：

患者为公司职员，首次患结石，对疾病认知不足，担心结石复发、需手术治疗及影响工作，表现为反复询问“结石能不能自己排出来？”“以后是不是不能吃豆腐了？”，睡眠质量一般（夜间入睡需30分钟，无早醒），家属（妻子）全程陪同，支持系统良好。

3.辅助检查动态分析：

-尿常规：入院时红细胞（+++）提示结石摩擦输尿管黏膜出血，现红细胞（+）说明出血减轻；白细胞（+）可能与局部炎症反应有关，复查转阴提示炎症控制。

-超声提示左肾积水1.2cm（轻度），需动态观察积水变化（若积水加重＞2cm提示梗阻未缓解，需及时干预）。

-血肌酐、尿素氮正常，提示目前肾功能未受明显影响，但需警惕长期梗阻导致肾功能损伤。

三、护理问题及讨论（全体参与人员）

主持人：患者目前主要的护理问题有哪些？需重点关注哪些风险？

责任护士王XX：

1.急性疼痛：与结石刺激输尿管黏膜、输尿管痉挛有关（NRS评分曾达8分）。

2.潜在并发症：感染：与结石梗阻导致尿液滞留、局部黏膜损伤有关（入院时尿常规白细胞+）。

3.知识缺乏（特定的）：缺乏结石成因、饮食调节及预防复发的相关知识（患者反复询问饮食禁忌）。

4.焦虑：与疼痛反复、疾病认知不足及担心预后有关（患者频繁询问治疗方案）。

实习护士陈XX：是否需关注“排尿异常”？患者入院时有血尿，目前尿色变浅，但仍有红细胞+，是否属于护理问题？

护理组长张XX：血尿是结石的常见症状，本质是结石损伤黏膜导致的出血，随着结石移动或排出，血尿会逐渐缓解。目前患者尿量正常（＞400ml/天），无排尿困难，故“排尿异常”非主要护理问题，但需动态观察尿色、尿量变化。

医生赵XX：补充一点，患者结石大小0.8cm，自然排出概率约50%-60%（输尿管内径约0.6-0.8cm），需关注结石是否自行排出。若48-72小时内未排出或肾积水加重，需考虑体外冲击波碎石（ESWL）或输尿管镜取石术。因此，“潜在并发症：结石未排出/梗阻加重”也是需要关注的问题。

主持人总结：综合讨论，确定主要护理问题为：

①急性疼痛；②潜在并发症（感染、结石未排出/梗阻加重）；③知识缺乏；④焦虑。

四、护理措施实施及效果评价

（一）急性疼痛的护理（责任护士王XX负责）

措施：

1.疼痛动态评估