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疑难病例讨论记录

时间：某年某月某日下午

地点：内科示教室

主持人：张教授（内科主任）

汇报医师：李医师（住院医师）

参会人员：王副主任医师、刘主治医师、赵医师、孙医师、各科室进修医师及实习医师（姓名略）

讨论主题：发热原因待查，多系统损害鉴别诊断

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一、病例汇报（李医师）

患者，中年男性，因“发热伴皮疹两周，加重伴呼吸困难三天”入院。

现病史：患者两周前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃以上，呈持续性，伴畏寒、寒战，无明显昼夜规律。发热三天后，颜面部及躯干部出现散在红色斑丘疹，略高出皮面，压之褪色，伴轻度瘙痒。当地医院予“抗生素”（具体不详）治疗，效果不佳，皮疹逐渐增多，蔓延至四肢。三天前，患者出现活动后呼吸困难，进行性加重，轻微活动即感明显气促，伴咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血。同时伴有恶心、纳差，尿量较前减少，约往日一半。为求进一步诊治转入我院。患者自发病以来，精神、食欲差，睡眠欠佳，体重下降约数公斤。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。无手术、外伤史，无输血史。否认食物、药物过敏史。近期无特殊药物服用史，无疫区旅居史，无特殊职业暴露史。

入院查体：T38.8℃，P110次/分，R24次/分，BP105/70mmHg。神志清楚，精神萎靡。颜面部、躯干及四肢可见弥漫性暗红色斑丘疹，部分融合，压之不完全褪色。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜轻度黄染，口唇轻度发绀。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下约2cm，质中，轻压痛，脾肋下未及。双肾区叩击痛阳性。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查未见明显异常。

辅助检查：

*血常规：WBC16.8×10?/L，N85%，L10%，Hb95g/L，PLT220×10?/L。

*尿常规：蛋白（++），隐血（+），尿沉渣镜检可见少量红细胞及颗粒管型。

*生化检查：ALT180U/L，AST210U/L，TBIL35μmol/L，DBIL15μmol/L，BUN12.5mmol/L，Cr210μmol/L。白蛋白28g/L。ESR85mm/h，CRP120mg/L。

*凝血功能：PT、APTT轻度延长，FIB降低，D-二聚体升高。

*血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?30mmHg。

*胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影及斑片状浸润影，以中下肺为主，部分呈实变影，考虑间质性肺炎合并肺泡炎可能。双侧少量胸腔积液。

*腹部B超：肝脏肿大，回声欠均匀；脾脏轻度肿大；双肾实质回声增强。

初步诊断：

1.发热原因待查：

*感染性疾病？（重症感染、特殊病原体感染如病毒、支原体、衣原体、立克次体等）

*非感染性疾病？（结缔组织病如系统性红斑狼疮、皮肌炎、成人Still病；血管炎如ANCA相关性血管炎；血液系统疾病；恶性肿瘤等）

2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

3.急性肾损伤（AKI）

4.肝功能损害

5.凝血功能异常

目前困惑与需要讨论的问题：

1.患者病情复杂，累及呼吸、肾脏、肝脏、皮肤、血液等多个系统，如何梳理思路，明确诊断方向？

2.下一步需要完善哪些关键检查以明确诊断？

3.在明确诊断前，如何进行经验性治疗和支持治疗？

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二、讨论过程

张教授：感谢李医师的详细汇报。这位患者病情确实比较危重和复杂，多系统损害明显，诊断难度较大。我们今天就围绕这个病例展开讨论，希望大家畅所欲言，共同分析。首先，请各位医师谈谈对该病例临床特点的看法，以及初步的鉴别诊断思路。

王副主任医师（呼吸内科）：从呼吸科角度看，患者急性起病，发热后出现呼吸困难，进展迅速，胸部CT提示双肺弥漫性病变，血气分析提示低氧血症、呼吸性碱中毒，符合ARDS的表现。ARDS只是一个综合征，关键是找到其病因。感染是ARDS的最常见原因，比如重症肺炎（细菌性、病毒性）。但患者血常规白细胞及中性粒细胞升高，CRP显著升高，虽然支持感染，但缺乏明确的感染灶证据，比如没有浓痰、没有明确的泌尿系感染症状，血培养（目前结果未回）、痰培养的结果非常关键。非感染因素方面，结缔组织病累及肺脏，如皮肌炎、系统性红斑狼疮也可以表现为间质性肺炎甚至ARDS。另外，一些血管炎，比如显微镜下多血管炎（MPA）、肉芽肿性多血管炎（GPA）也可能出现类似肺部表现，并伴有肾损害。患者有皮疹，这一点在结缔组织病和血管炎中也较为常见。

刘主治医师（肾内科）：患者出现急性肾损伤，尿蛋白（++），隐血（+），提示肾小球或肾小管间质受累