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心血管内科临床诊疗指南及操作规范

一、急性心力衰竭

【概述】

急性心衰可分为急性左心衰和急性右心衰。后者由急性右心室梗死大面积肺梗死所致。

急性左心衰则较为常见，系由于各种心脏疾病引起的急性左心室心肌收缩力显著降低，表

现为心室负荷加重左心房排血受阻，导致左心室排血不足，肺循环压力急剧升高，发生肺

淤血的临床表现。

【临床表现】

主要为肺水肿，有突发的呼吸困难，伴不伴哮鸣音，呈端坐呼吸、焦虑不安。早期呈

间质性肺水肿表现：呼吸频速、咳嗽而无泡沫样痰，呼吸音粗，有哮鸣音和肺底细湿啰音。

中晚期呈肺泡性肺水肿表现：极度气急、焦虑烦躁、有濒死感；吸气性肋间隙和锁骨上窝凹

陷，呼吸音粗糙响亮；剧咳伴粉红色泡沫样痰，两肺满布哮鸣音和中粗湿啰音。严重患者可

出现低血压、心源性休克，伴大汗、皮肤湿冷、苍白、发给，甚至有意识障碍。

【诊断】

根据典型的症状和体征，基础心脏病的病史和表现，可初步诊断。须与重度发作的支

气管哮喘、成人急性呼吸窘迫综合征A（RDS）相鉴别。急性左心衰伴心源性休克时需与其他原

因所致的休克相鉴别。

【治疗方案和原则】

1.一般治疗

①应置于监护病房，密切观察病情和生命体征：

②体位：取坐位，双腿下垂；

③高流量吸氧；

④四肢轮换扎止血带，

2.一般药物治疗

①吗啡3〜5mg,静脉注射3分钟，必要时15分钟后可重复，共2-3次；或5〜101ng皮

下或肌注射；

②哄塞米20〜40mg,静脉注射，必要时可重复；

③氨茶碱0.25g葡萄糖水稀释后静脉缓慢推注（10分钟）,必要时4〜6小时后可重复；

④糖皮质激素，地塞米松5〜10mg,静脉注射。

3.血管活性药物应用

①硝酸酯类：硝酸甘汩静脉滴注，起始剂量5〜10口g/min,可递增至100〜200Hg/min；

或硝酸异山梨醋1〜10mg/h静脉滴注；

②硝普钠，起始剂量宜小，25ug/min,根据血压调整至合适的维持量；

③儿茶酚胺类正性肌力药：多巴胺5~15ug/k（g*min）,多巴酚丁胺3〜10ug/k（gmin）,

均静脉滴注。

4.伴低血压倾向患者静脉用药的选择根据收缩压和肺淤血情况来选择用药：

①收缩压XOOmmllg,有肺淤血：可应用味塞米加血管扩张剂硝（酸甘油、硝普钠）；

②收缩压85〜lOOmmHg,有肺淤血：应用血管扩张剂和或（）正性肌力药（多巴酚丁胺、

磷酸二酯酶抑制剂）；

③收缩压＜85mmHg,无肺淤血，也无颈静脉怒张：快速补充血容量；

④收缩压＜85mmHg,有肺淤血：在血流动力学监测下补充血容量肺（嵌压应W18mmEg）,

应用多巴胺或去甲肾上腺素等。

二、窦性心动过缓

【概述】

当窦性心律频率低于60次/分时，称为窦性心动过缓。窦性心动过缓常伴有窦性心律不

齐。常见于健康成人，尤其是老年人、运动员和睡眠时。心率在40次/分以上者，主要由于

迷走神经张力增高所致。药物如B受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、洋地黄、胺碘酮以及镇

静剂、拟胆碱能药物等也可引起心动过缓，其他原因包括自主神经功能紊乱、颅内疾患、严

重缺氧、低温、高血钾和甲状腺机能减退等病理状态。窦房结病变如病态窦房结综合征、下

壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓。

临床表现】

1.临床特点窦性心动过缓心率不低于50次/分时，患者通常无症状。心率过低可因心搏

出量减少而导致血压降低，有头晕、乏力眼花甚至晕厥症状，严重者可诱发心绞痛或心力衰

竭。

2.心电图表现窦性心律，P波形态与正常窦性P波一致，心率小于60次/分，常伴有窦

性心律不齐，严重者可有逸搏。

诊断要点】

1.伴或不伴心动过缓症状。

2.心电图或Holter平均心率小于60次/分。

治疗方案及原则】

1.如果患者无症状，可以不必治疗。

2.因心动过缓出现心排血量不足症状时，可应用阿托品