心血管疾病介入诊疗技术审核申请书.pdfVIP

项目编号

浙江省医疗技术临床应用实力

技术审核申请书

医疗构：医院

机名称安吉县人民

申请技术：心血管疾病介入诊疗技术

日期：2092

申请095

浙江省医学会

填写说明

一、申请书各项内容，必需实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清楚

易辨。

二、本申请书一式8份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。

三、本申请书应附如下资料：

1、医疗机构执业许可证（复印件）

2、开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证

书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格

证书和最高学历证书的复印件）

3、本机构对本项技术的医学伦理审查报告

4、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专

业、职称等状况）

5、与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施

6、开展本技术项目的风险评估与应急预案

一、医疗机构基本状况

名称安吉县人医院

性质综合性医院

医院等级二甲

单位地址浙江省安吉县地铺镇天目路

邮政编码313300联系

医疗机构负责人贾成林联系

项目联系人沈贵林联系

电子邮箱C

总占地面积120亩床位数500张人员500余人

相应

诊疗

科目心血管内科

登记

状况

相应

科室

本院目前有医生9名，其中正高职称1名，副高职称2名，主治医师4名。

设置开放床位44张，年收治住院病人1200余人次，本科室自1992以来起先安装人工

状况永久起博器植入术，在上级医院医师指导下每年完成永久起博器植入20余例，临

时起博器10余例，近4年来始终独立安装永久起博器。

二、主要技术人员状况

1.项目人员总体状况

卫生技术人员

总其他

医师护理人员技术人员

计

正副正副正副

职中初中初中初高中初

人高高高高高高

称级级级级