简单个人同意书.docxVIP

简单个人同意书

本人（以下简称“同意人”）身份证号：____________________（注：此处填写实际身份证号码），现基于对以下事项的充分理解与自愿选择，就个人相关信息的收集、使用、共享及其他处理行为作出明确同意，并确认知悉本同意书项下各项条款的法律意义及后果。

一、同意事项概述

同意人确认，因与________（以下简称“处理方”，注：此处填写具体主体名称，如某科技公司、医疗机构或服务提供方）建立________（注：此处填写具体关系，如服务合同关系、医疗服务关系、会员服务关系等），需向处理方提供个人信息并授权其在约定范围内处理相关信息。本同意书所指“个人信息”包括但不限于：

1.基本身份信息：姓名（________，注：填写实际姓名）、性别、出生日期、身份证号（____________________）、民族、户籍地址（________省________市________区________路________号）、现居住地址（________省________市________区________路________号）；

2.联系方式信息：手机号码（____________________）、电子邮箱（____________________）、紧急联系人姓名（________）及联系方式（____________________）；

3.财产与交易信息：银行卡号（____________________）、支付账户信息（如微信支付/支付宝账号：________）、历史交易记录（含交易时间、金额、对象）；

4.行为与偏好信息：服务使用记录（如登录时间、操作路径、浏览内容）、消费偏好（如常购商品类型、服务频次）、设备信息（如手机型号________、设备识别码________、IP地址________）；

5.健康与生物信息（如涉及）：既往病史（________）、过敏史（________）、体检报告数据（如身高________cm、体重________kg、血压________mmHg）、生物识别特征（如指纹、面部特征码）；

6.其他必要信息：如职业（________）、工作单位（________）、教育背景（________大学________专业，________年毕业）等。

二、信息处理的具体范围与方式

1.处理目的：处理方基于以下合理场景使用个人信息：

（1）履行双方约定的基础服务：如________（注：具体服务内容，如电商平台订单配送、医疗诊断、金融产品签约）；

（2）优化服务体验：包括但不限于个性化推荐（如根据浏览记录推送相关商品）、服务功能迭代（如根据用户反馈调整界面布局）；

（3）风险防控与合规要求：如身份核验（防止冒用身份）、交易安全监测（识别异常支付行为）、税务申报（提供收入证明）、法律纠纷处理（配合司法机关调查）；

（4）其他必要用途：如会员权益发放（根据消费等级赠送积分）、服务通知（通过短信/邮件告知服务变更）。

2.处理方式：包括但不限于收集、存储、传输、加工、使用、共享、删除。其中：

（1）收集：通过同意人主动填写（如注册表单）、系统自动记录（如浏览日志）、第三方合法提供（如物流平台反馈的配送信息）等方式获取；

（2）存储：采用加密技术（如AES-256加密）存储于处理方服务器（存储地点：________省________市________数据中心），存储期限为________（注：如“服务终止后3年”或“法律规定的最短期限”）；

（3）传输：仅在境内传输时使用SSL加密通道，跨境传输（如涉及）需另行取得同意人书面确认；

（4）共享：仅共享至以下必要第三方，且要求接收方签署必威体育官网网址协议：

-物流服务提供商（________公司）：用于订单配送，共享信息为姓名、地址、联系方式；

-支付机构（________银行/________支付平台）：用于交易结算，共享信息为姓名、银行卡号、交易金额；

-技术服务提供商（________软件公司）：用于系统维护，共享信息为设备识别码、操作日志（匿名化处理后）；

-监管机构/司法机关：根据法律要求配合调查，共享信息以协查函列明范围为准。

三、同意人的权利与处理方的义务

1.同意人权利：

（1）查询与复制权：可通过处理方官方渠道（如APP“个人中心”-“信息管理”功能、客服热线________）申请查询或复制已收集的个人信息，处理方应在________（注：如“15个工作日”）内响应；

（2）更正与补充权：若发现信息不准确或遗漏，可提交证明材