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包皮炎的病历模板

主诉

包皮红肿伴瘙痒、疼痛3天，加重1天。

现病史

患者于3天前无明显诱因出现包皮内板及龟头轻度红肿，伴阵发性瘙痒，无明显疼痛，未予重视。当日夜间自觉瘙痒加重，搔抓后局部出现灼热感，自行用清水清洗后稍缓解，但次日晨起发现包皮红肿范围扩大，累及包皮口及冠状沟，疼痛逐渐明显（评分3分，VAS量表），排尿时因尿液刺激包皮口疼痛加剧（评分5分），伴少量淡黄色黏性分泌物，无异味。患者自行购买“红霉素软膏”（具体规格不详）外涂，每日2次，用药后疼痛稍减轻，但红肿未消退。1天前患者饮酒后（白酒约100ml），上述症状突然加重，包皮红肿至“半透明状”，龟头可见散在针尖大小红色丘疹，部分融合成片状红斑，瘙痒呈持续性（评分7分），疼痛以包皮系带处为著（评分6分），分泌物增多呈乳白色，黏附于包皮内板及冠状沟，不易擦拭，伴排尿时尿道灼热感，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无发热、寒战，无会阴部放射痛。今日为进一步诊治就诊。自发病以来，患者精神稍紧张，睡眠因夜间瘙痒影响（每日睡眠约5小时），食欲正常，大便成形，1次/日，小便色黄，量可。

既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；5岁时因“右侧腹股沟疝”行疝囊高位结扎术（具体术式不详），术后恢复良好；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

个人史

生于本地，久居无异地居住史；从事办公室文职工作，久坐为主；吸烟5年（5支/日），饮酒5年（每周2-3次，白酒约50-100ml）；否认冶游史；平素卫生习惯：每日清水清洗会阴部，但包皮过长（包皮覆盖龟头，上翻可暴露冠状沟），清洗时仅冲洗表面，未刻意外翻包皮清洁内板及冠状沟；近期无新换内裤或使用刺激性洗液（如肥皂、沐浴露直接接触包皮）。

婚育史

28岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦；育有1子（5岁），体健；近3个月与配偶有规律性生活（2-3次/周），均使用安全套；配偶近1月无外阴瘙痒、分泌物异常等症状。

家族史

父母体健，否认家族性遗传病史及传染性疾病史。

体格检查

T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，活动自如；生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：

外生殖器：阴毛分布正常，阴茎发育正常；包皮过长（自然状态下包皮完全覆盖龟头，上翻可暴露冠状沟，但包皮口稍紧）；包皮内板及龟头明显红肿（包皮肿胀厚度约0.5cm），包皮内板可见散在点状糜烂面（最大约0.3cm×0.3cm），表面附着乳白色黏性分泌物（量约0.5ml），冠状沟内见少量包皮垢堆积；龟头背侧可见2处片状红斑（最大约1.5cm×1.0cm），边界不清，压之褪色，无水疱、溃疡；包皮系带处充血明显，触痛（+）；尿道外口无红肿，挤压无脓性分泌物溢出；双侧腹股沟淋巴结未触及肿大。

辅助检查

1.血常规：白细胞计数8.9×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比68%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比25%（参考值20-50%），C反应蛋白5mg/L（参考值0-10mg/L）。

2.尿常规：尿比重1.020（1.005-1.030），pH6.0（4.5-8.0），白细胞0-2/HP（0-5/HP），红细胞0/HP，尿蛋白（-），尿糖（-）。

3.分泌物涂片检查：革兰染色见大量革兰阳性球菌（葡萄球菌属可能），未见革兰阴性双球菌；真菌镜检（10%KOH湿片法）未见孢子及假菌丝。

4.分泌物细菌培养+药敏（结果待回报）。

初步诊断

急性细菌性包皮龟头炎（葡萄球菌感染可能）；包皮过长。

鉴别诊断

1.念珠菌性包皮龟头炎：多表现为包皮及龟头红斑、脱屑，伴豆腐渣样分泌物，瘙痒剧烈；真菌镜检可见孢子及假菌丝。本例分泌物为乳白色黏性，真菌镜检阴性，暂不支持。

2.接触性皮炎：有明确接触刺激性物质（如洗涤剂、安全套润滑剂）史，表现为包皮水肿、水疱、大疱，伴剧烈瘙痒；本例无相关接触史，且分泌物为感染性表现，可排除。

3.生殖器疱疹：由HSV感染引起，表现为簇集性水疱，破溃后形成浅溃疡，伴灼痛；本例无疱疹及溃疡，分泌物涂片未见病毒包涵体，不支持。

4.梅毒硬下疳：一期梅毒表现为无痛性溃疡（硬下疳），边界清晰，