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康复医学临床诊疗规范、操作规程

一、康复评定

（一）病史采集

1.一般资料

详细记录患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等基本信息。了解患者的就诊日期、入院日期等时间信息，这对于判断病情进展和治疗时机有重要意义。例如，对于创伤后康复的患者，受伤日期及就诊时间间隔可能影响康复方案的制定。

2.主诉

明确患者前来就诊的主要原因和最痛苦的症状或功能障碍。如“右膝关节疼痛伴活动受限3个月”，准确的主诉能为后续的检查和诊断提供方向。

3.现病史

详细询问当前疾病的发生、发展过程。包括起病的缓急、症状的特点（如疼痛的性质、部位、程度、持续时间等）、病情的变化情况（是否逐渐加重或缓解）、是否接受过治疗及治疗效果等。例如，对于脑卒中患者，要了解发病时的症状表现，是否有头痛、呕吐、肢体无力等，发病后的治疗过程，如是否进行了溶栓、康复训练等，以及目前的恢复情况。

4.既往史

了解患者过去的健康状况，是否患过其他疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。这些疾病可能会影响当前疾病的康复过程和预后。例如，糖尿病患者可能会因血糖控制不佳影响伤口愈合，增加康复的难度。

5.个人史

询问患者的生活习惯，如吸烟、饮酒情况，是否有长期接触有害物质等。对于职业性损伤的患者，了解其工作环境和工作方式有助于分析病因。例如，长期从事伏案工作的人员容易出现颈椎病。

6.家族史

了解患者家族中是否有类似疾病的发生，某些疾病如遗传性肌肉疾病、先天性畸形等可能具有家族遗传倾向。

（二）体格检查

1.全身检查

按照系统顺序进行全面的体格检查，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）的测量，头、颈、胸、腹等部位的检查，以了解患者的整体健康状况。例如，对于老年康复患者，要注意检查心肺功能，评估其能否耐受康复训练。

2.专科检查

根据患者的主要问题进行针对性的专科检查。

-运动系统检查：检查关节的活动范围、肌肉力量、肌张力等。例如，通过主动和被动活动关节，测量关节的屈伸、旋转等角度，判断关节是否存在活动受限；采用徒手肌力检查法评估肌肉力量，分为0-5级。

-神经系统检查：包括意识状态、感觉功能、反射、运动功能等方面的检查。如检查患者的痛觉、触觉、温度觉是否正常，通过病理反射（如巴宾斯基征）判断神经系统是否受损。

-心肺功能检查：可通过听诊、心电图、心肺运动试验等方法评估心肺功能。对于慢性阻塞性肺疾病患者，要重点检查呼吸功能，如测定肺活量、最大通气量等指标。

（三）功能评定

1.运动功能评定

-关节活动度评定：使用量角器等工具准确测量关节的活动范围，以判断关节功能是否正常。对于骨折后康复的患者，定期进行关节活动度评定，可了解关节功能的恢复情况。

-肌肉力量评定：除了徒手肌力检查法，还可使用等速肌力测试仪等设备进行更精确的肌肉力量测定。这对于运动员康复和神经肌肉疾病患者的康复评估具有重要意义。

-平衡功能评定：常用的方法有Berg平衡量表、Tinetti平衡与步态量表等。通过观察患者在不同姿势下的平衡能力，判断其平衡功能障碍的程度，为制定平衡训练方案提供依据。

-协调功能评定：可采用指鼻试验、跟-膝-胫试验等方法评估患者的协调能力。对于小脑病变患者，协调功能评定有助于了解病情和判断康复效果。

2.日常生活活动能力评定

-Barthel指数评定：该指数主要评估患者在进食、洗澡、穿衣、如厕等10项日常生活活动方面的自理能力，总分100分，得分越高表示自理能力越强。常用于脑卒中、脑外伤等患者的康复评估。

-FIM评定：功能独立性测量（FIM）涵盖了自理能力、括约肌控制、转移、行走、交流、社会认知等多个方面，能更全面地评估患者的功能独立性。

3.言语功能评定

-失语症评定：采用汉语失语症检查法（ABC）等方法，评估患者的语言表达、理解、阅读、书写等能力，确定失语症的类型和程度。对于脑卒中后失语症患者，准确的评定有助于制定个性化的语言康复方案。

-构音障碍评定：通过观察患者的发音器官运动、语音清晰度等方面，判断构音障碍的类型和程度。可采用Frenchay构音障碍评定法进行评估。

4.吞咽功能评定

-洼田饮水试验：让患者在坐位下饮30ml温水，观察饮水过程中的表现和所需时间，将吞咽功能分为5级。该试验简单易行，可初步判断患者的吞咽功能状况。

-吞咽造影检查：这是评估吞咽功能的“金标准”，通过让患者吞咽含有造影剂的食物，利用X线观察吞咽过程中口腔、咽、食管的运动情况，准确判断吞咽障碍的部位和程度。

5.认知功能评定

-简易精神状态检查表（MMSE）：主要评估患者的定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力等方面，总分30分，得分越低表示认知功能障碍越严重。常用于老年痴