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康复治疗病人知情同意书

一、康复治疗基本信息确认

您当前因（请填写具体疾病或功能障碍诊断，如“左侧脑卒中后运动功能障碍”“膝关节置换术后关节活动受限”）需接受康复治疗。康复医学科将根据您的病情、身体状况及功能评估结果，制定个性化康复治疗方案。以下为本次康复治疗的核心内容，请您仔细阅读并确认理解。

二、康复治疗目的与适用范围

（一）治疗目的：通过系统的康复评定、功能训练及辅助技术应用，改善或恢复您因疾病、创伤或手术导致的运动功能、认知功能、言语吞咽功能、日常生活活动能力（ADL）等方面的障碍，降低并发症风险，提高生活自理能力及社会参与度。以您当前病情为例，预期重点改善目标包括但不限于：患侧肢体肌力提升（目标等级：由MRC2级提升至3级）、步行能力从扶拐到独立行走（目标距离：50米以上）、手功能从抓握粗大物品到完成持杯、系扣等精细动作。

（二）适用范围：本次治疗涵盖以下康复项目（根据实际情况勾选或填写）：

1.物理治疗（PT）：包括运动疗法（如关节活动度训练、肌力训练、平衡训练、步态训练）、物理因子治疗（如低频电刺激、中频脉冲、超声波、磁疗、热疗、冷疗）；

2.作业治疗（OT）：包括日常生活活动训练（如进食、穿衣、如厕）、手功能精细训练（如捏、握、对指）、认知功能训练（如记忆、注意力、执行功能）；

3.言语治疗（ST）：包括构音障碍训练、吞咽功能训练（如间接吞咽训练、直接经口进食训练）、失语症语言功能重建；

4.康复工程：如辅助器具适配（轮椅、助行器、矫形器）、环境改造建议（如卫生间扶手安装）；

5.其他（如中医康复：针灸、推拿；心肺康复：呼吸训练、有氧运动）。

三、康复治疗方案的制定与调整

（一）初始方案制定：康复医师、治疗师将在您入院/就诊后3个工作日内完成首次康复评定，内容包括但不限于肌力、肌张力、关节活动度、平衡功能、ADL能力、认知功能、吞咽功能等专项评估，结合影像学、实验室检查结果，制定初始康复治疗计划（附《康复治疗计划单》）。计划将明确治疗项目、频次（如每日1次/每周5次）、每次时长（如30分钟/项）、疗程（如4周为1个疗程）及阶段性目标（如2周内患侧下肢主动屈髋达90°）。

（二）方案动态调整：康复治疗具有阶段性特点，治疗团队将每2周（或根据病情变化）进行中期评定，评估当前治疗效果及功能进展。若出现以下情况，将调整治疗方案：

-治疗过程中出现新的功能障碍（如因长期卧床引发深静脉血栓）；

-原有症状加重（如关节活动度训练后关节肿胀持续48小时未缓解）；

-患者主观感受显著不适（如疼痛评分≥5分持续存在）；

-客观指标未达预期（如4周后ADL评分提升不足10分）。

调整后的方案将向您及家属详细说明，征得同意后执行。

四、患者权利告知

（一）知情权：您有权了解康复治疗的具体内容、预期效果、潜在风险、费用构成（附《康复治疗项目费用清单》）及替代方案（如若拒绝物理因子治疗，可选择的替代训练方式及可能影响）。治疗团队将通过口头讲解、书面资料（如《康复治疗知情手册》）或图示（如训练动作示意图）确保您理解关键信息。

（二）选择权：您可在充分知情的基础上，对治疗方案提出意见。若拒绝某项治疗（如因恐针拒绝针灸），需签署《拒绝康复治疗知情同意书》，治疗团队将调整方案并告知可能后果（如影响手部精细功能恢复进度）。

（三）隐私权：您的个人信息（姓名、病情、治疗记录）及治疗过程中的影像资料（如步态分析视频）仅用于临床治疗、教学及科研（科研使用将另行签署授权书），未经您书面同意，不向无关第三方披露。

（四）安全权：治疗团队将严格执行无菌操作（如理疗电极片一人一用一消毒）、设备安全检查（如牵引设备承重测试）及风险防范措施（如平衡训练时佩戴腰围、治疗师全程保护）。若因操作失误导致人身损害，您有权依法主张赔偿。

（五）监督权：您可对治疗环境（如治疗室温度、设备清洁度）、治疗师资质（需出示执业证书）及服务态度提出意见，反馈渠道包括科室意见箱、医院客服热线（号码隐去）。

（六）终止权：您可随时要求终止康复治疗，但需签署《终止康复治疗知情同意书》。终止后，治疗团队将评估可能风险（如未完成关节活动度训练可能导致关节粘连）并提供居家康复建议（如自我牵拉方法、注意事项）。

五、康复治疗风险与注意事项

（一）潜在风险说明：康复治疗以功能恢复为目标，但受个体差异、病情复杂程度等因素影响，可能出现以下风险（不限于）：

1.治疗中不适：如物理因子治疗（低频电刺激）可能引起局部皮肤轻微刺痛、发红；关节松动术可能导致治疗后24小时内关节酸痛；吞咽训练可能引发呛咳（误吸风险）。

2.潜在损伤：过度训练可能导致肌肉拉伤（如肌力训练强度过大）、关