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子宫及卵巢检查

一、个人基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

二、子宫及卵巢相关症状：

1.月经情况：

-是否存在月经不调的情况（如经期提前、延迟、过多、过少等）？

-过去几个月内月经周期和持续时间如何？

-是否存在痛经、经前综合症等相关不适症状？

2.不孕不育情况：

-是否计划怀孕，但尝试一段时间未能成功？

-曾经遇到过流产、宫外孕等情况吗？

-是否进行过不孕不育检查和治疗？

3.盆腔疼痛：

-是否存在长期或间歇性的盆腔疼痛？

-疼痛性质以及疼痛部位如何？

-是否伴有其他症状，如腹胀、尿频等？

4.异常出血：

-是否存在异常的阴道出血情况？

-出血的性质、颜色及持续时间如何？

-是否伴有其他症状，如腹痛、阴道异味等？

5.其他相关症状：

请描述其他可能与子宫及卵巢有关的症状，例如瘢痕异常出血、性行为疼痛、频尿、尿急、尿痛、尿滴沥感等。

三、家族史：

请提供您与子宫及卵巢相关疾病（如子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢癌等）的家族史，包括一级亲属的病情。

四、过去疾病史：

1.子宫及卵巢相关疾病：

-曾经被诊断为子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢癌等疾病吗？

-是否接受过相关手术治疗？

2.其他重要疾病史：

请列出与子宫及卵巢无关但与健康状况有关的重要疾病史，例如糖尿病、高血压、心脏病、甲状腺问题等。

五、生活习惯及环境暴露史：

1.运动与饮食：

是否保持适量的运动及均衡的饮食习惯？

2.吸烟、饮酒：

-是否吸烟？如果是，每日吸烟量？

-是否喝酒？如果是，每周喝酒频率及数量？

3.环境暴露：

-是否接触过可能对子宫及卵巢产生有害影响的物质或环境，如化学药品、有害气体等？

六、目前用药情况：

请列出目前正在使用的药物名称、剂量及使用时间，包括处方药、非处方药及中药。

七、其他注意事项：

请提供任何其他您认为对子宫及卵巢检查有重要参考价值的信息。

注意：以上信息将仅用于医生判断及分析，便于进行子宫及卵巢相关疾病的检查和诊断，并将严格必威体育官网网址。请提供准确真实的信息以获得更好的医疗服务。