子宫颈癌筛查.docxVIP

子宫颈癌筛查

子宫颈癌筛查体检表格

1.基本信息：

-姓名：

-年龄：

-性别：

-联系方式：

2.个人史：

-妊娠次数：

-分娩次数：

-有无使用避孕方法：

-是否曾经接受过子宫颈病变治疗：

3.辅助检查：

-宫颈液基细胞学检查（涂片）：

-检查日期：

-检查结果：

-HPV（人乳头瘤病毒）检查：

-检查日期：

-检查结果：

-宫颈活检：

-检查日期：

-检查结果：

4.病史：

-子宫颈癌家族史：

-有无：

-一级亲属：

-二级亲属：

-其他相关病史：

-性伴侣的HPV感染史：

-其他慢性宫颈病变：

5.体格检查：

-外阴观察：

-外阴有无异常发现：

-宫颈触诊：

-宫颈有无异常发现：

-宫体触诊：

-宫体有无异常发现：

-直肠指诊：

-直肠有无异常发现：

6.化验检查：

-血液检查：

-血常规：

-肝功能：

-肾功能：

-乙肝五项筛查：

-HIV筛查：

-血糖水平：

-血脂水平：

-子宫颈液体检查：

-检查日期：

-检查结果：

-HPV病毒类型检测：

-检查日期：

-检查结果：

7.影像学检查：

-盆腔超声：

-检查日期：

-检查结果：

8.结论与建议：

-宫颈癌筛查结果：

-综合评价：

-随访计划（若有）：

注意事项：

-请在填写完后核对信息的准确性。

-若有任何疑问或需要进一步检查，请及时与医生沟通。

-完成表格后，请及时交给医务人员。

以上是子宫颈癌筛查的体检表格，您可以根据实际情况填写相应的内容。如需进一步了解筛查过程或其他相关问题，请及时咨询医生或医疗机构。祝您身体健康！