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子宫健康评估

一、个人信息

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

医疗保险号码（如适用）：

二、病史

1.是否曾经被诊断为子宫肌瘤？

是否

2.是否曾经接受过子宫手术？

是否

3.是否曾经有过子宫感染或宫颈炎症？

是否

4.是否曾经尝试过不孕症治疗？

是否

5.是否曾经进行过子宫内膜或子宫肌瘤切除手术？

是否

6.是否曾经接受过辅助生殖技术（如试管婴儿）？

是否

7.是否有月经不规律或痛经的问题？

是否

8.是否有出血异常或困扰？

是否

三、生活方式

1.饮食习惯

请描述您的饮食习惯，是否偏向于富含纤维的食物，以及是否有过多摄入加工食品或饮料的习惯。

2.运动习惯

您是否每周保持适度的身体活动，如散步、跑步、瑜伽等？

3.压力管理

您是否有有效的压力管理策略，如放松的活动、冥想、音乐等？

四、月经史

1.初潮年龄：

2.月经周期：

3.经量：

4.经痛情况：

5.症状是否影响日常生活和工作：

6.有无经血异常，如血块或异常颜色等：

7.是否曾经出现继发性闭经情况：

8.是否曾经接受过月经周期调节药物治疗：

五、体征检查

1.体重（kg）：

2.身高（cm）：

3.血压（mmHg）：

4.乳房检查：

是否有肿块或异常分泌物出现？

5.盆腔检查：

是否有压痛或肿块出现？

6.心肺听诊：

是否有异常呼吸音或心音不规则？

7.皮肤检查：

是否有异常色素、红斑、湿疹等皮肤问题？

六、其他检查

1.子宫超声检查：

是否曾经进行过子宫超声检查？

2.宫腔镜检查：

是否经历过宫腔镜检查？

七、疾病风险评估

1.子宫肌瘤：

是否曾经被诊断为子宫肌瘤？

2.子宫内膜异位症：

是否有过相关症状，如盆腔疼痛、月经周期不规律等？

3.子宫腺肌症（腺肌症/月经不规则症）：

是否有过相关症状，如月经不规律、闭经等？

4.宫颈病变：

是否有过宫颈炎、宫颈糜烂或宫颈上皮内瘤变等相关病史？

八、建议与补充

请提供任何其他有关子宫健康的补充信息或疑虑，我们将结合以上信息为您提供合适的建议。

以上是子宫健康评估表格，根据您提供的任务名称，我们特别设计了一份详尽的表格来收集您的相关信息。我们将根据您的回答为您提供个性化的健康评估和建议。请您耐心填写所有问题，并尽可能提供准确的信息，以确保评估结果的准确性。感谢您的配合！