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子宫颈抹片检查
子宫颈抹片检查体检表格
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
健康情况：
家族病史：
过敏史：
一、生活习惯：
1.吸烟：[]是[]否，每天[]支，吸烟年限[]年。
2.饮酒：[]是[]否，每天[]次，每次[]毫升，饮酒年限[]年。
3.饮食习惯：[]嗜盐[]嗜甜[]嗜辣[]嗜油[]其他
二、婚育情况：
1.婚姻状况：[]未婚[]已婚[]离异[]丧偶
2.产次：[]自然生育[]人工助孕
3.末次月经日期：[]年[]月[]日
三、月经情况：
1.月经周期：[]天
2.月经持续天数：[]天
3.月经量：[]多[]中等[]少
4.月经过程中有无异常情况：[]无[]过多出血[]间断出血[]其他
四、医疗史：
1.是否曾接受过子宫颈抹片检查：[]是[]否
若是，检查日期：[]年[]月[]日，结果：[]阴性[]阳性
五、妇科症状：
请勾选您是否存在以下症状，并附注其他症状描述。
1.[]经期不规律
2.[]经期过长或过短
3.[]经期出血量多
4.[]性交疼痛
5.[]排尿困难
6.[]下腹部疼痛
7.[]阴道异常分泌物
8.[]其他：________________________
六、其他注意事项：
1.子宫颈抹片检查通常在月经来潮后5-10天进行，请确保在适当的时间前来。
2.子宫颈抹片检查期间，请留意医生的指引和操作。
3.检查过程可能产生少量出血，不必过于担心。
4.如您怀孕或怀疑怀孕，请告知医生。
备注：请确保填写的信息准确无误，医生根据您提供的信息做出正确的诊断和治疗计划。
以上所填写的内容只用于医学目的，将严格必威体育官网网址。
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