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总体健康评估

总体健康评估表

姓名：

年龄：

性别：

身高（cm）：

体重（kg）：

联系电话：

电子邮箱：

一、个人信息：

1.是否有慢性疾病史？（是/否）

2.是否有家族遗传疾病史？（是/否）

3.目前服用的药物或保健品：

二、生活方式评估：

1.是否进行定期体育锻炼？（是/否）如果是，请注明种类和频率：

2.您的日常饮食习惯是偏向哪种类型？（荤素均衡/荤食为主/素食为主/其他）：

3.是否有吸烟或饮酒的习惯？（是/否）如果是，请注明每天的吸烟量和饮酒量：

4.工作环境是否有接触有害物质？（是/否）如果是，请注明种类和频率：

三、躯体检查：

1.血压测量值（mmHg）：

2.心率（次/分钟）：

3.肺活量测量值（L）：

4.身体质量指数（BMI）：

5.腰围（cm）：

6.视力检查结果：

7.听力检查结果：

四、生理指标检查：

1.血常规检查结果：

2.尿常规检查结果：

3.血脂检查结果：

4.肝功能检查结果：

5.肾功能检查结果：

6.血糖检查结果：

7.糖化血红蛋白检查结果：

8.心电图检查结果：

9.血压监测结果：

五、其他检查：

1.影像学检查结果（如X光、CT、MRI等）：

2.心脏彩超检查结果：

3.骨密度检查结果：

4.真菌感染检查结果：

5.病毒感染检查结果：

6.癌症筛查结果：

7.传染病筛查结果：

六、专科医生评估：

1.心血管科医生评估：

2.内科医生评估：

3.眼科医生评估：

4.耳鼻喉科医生评估：

5.泌尿外科医生评估：

6.皮肤科医生评估：

7.神经科医生评估：

七、综合评估及建议：

（根据以上检查结果进行综合评估，并提出相应的健康改善建议）

注意事项：

1.本表格仅供参考，具体体检项目和指标应根据实际情况调整。

2.若有异常结果，请咨询医生进一步诊断和治疗。

3.请保证填写的个人信息真实有效，以便医生与您联系。

请将填写完毕的表格发送至指定邮箱或提交至体检机构。