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足关节健康评估

足关节健康评估体检表格

一、个人基本信息

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.职业：

5.联系方式：

二、病史

1.是否有足部疾病史？（是/否）

2.如果是，请填写疾病名称和持续时间：

3.是否有足部手术史？（是/否）

4.如果是，请填写手术名称和日期：

5.是否有足部伤害史？（是/否）

6.如果是，请填写伤害类型和日期：

三、症状

1.是否感到足痛？（是/否）

2.如果是，请在以下列表中选择适用的描述（可以选择多个）：

a.足底疼痛

b.非特定的足部痛

c.关节疼痛

d.足踝麻木或刺痛感

e.踝部肿胀

f.其他，请描述：

四、功能评估

1.能否正常行走？（是/否）

2.能否站立较长时间？（是/否）

3.能否跳跃或进行高强度活动？（是/否）

4.能否屈脚或伸脚？（是/否）

5.能否屈踝或背踝？（是/否）

五、体征检查

1.检查足部外观是否正常？（是/否）

2.检查肌肉张力是否正常？（是/否）

3.检查关节活动范围是否正常？（是/否）

4.检查步态是否稳定？（是/否）

5.检查足底感觉是否正常？（是/否）

六、辅助检查

1.X光片：（是/否）

2.MRI：（是/否）

3.CT扫描：（是/否）

4.其他，请描述：

七、体检结果

请结合上述病史、症状、功能评估、体征检查和辅助检查，对足关节健康进行综合评估，并记录评估结果。

八、建议和治疗计划

根据综合评估结果，提出相应的建议和治疗计划，包括但不限于以下内容：

1.疾病治疗：提供药物治疗、物理治疗、手术治疗等建议；

2.康复措施：提供足部康复锻炼、理疗方法等建议；

3.预防措施：提供足关节保健、避免再次受伤的建议；

4.定期随访：提供随访计划和预约时间。

九、签名和日期

请填写完成日期，并在意愿下签字确认接受体检和治疗建议。

注意：以上体检表格仅供参考，具体内容根据实际需求进行调整和修改。请在专业医疗机构或医生指导下进行足关节健康评估，以获得准确的结果和科学的治疗建议。