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总体健康状况评估

体检日期：_______体检医生：_______

个人信息

姓名：_________________年龄：_______性别：_______

身高：_______体重：_______

联系方式

电话：_________________邮箱：_________________

家庭住址：_____________________________________

健康史

1.既往病史：_____________________________

2.家族病史：_____________________________

3.近期生活环境是否有变动：__________________

体征检查

1.血压：

收缩压：___________舒张压：___________

2.心率：___________

一般情况评估

1.入睡质量：____________________________

2.饮食习惯：

早餐：_____________________________

午餐：_____________________________

晚餐：_____________________________

饮食均衡：是/否

3.运动情况：

每周运动次数：_______________

每次运动时间：_______________

运动方式：___________________

4.抽烟情况：

日吸烟量：_______________长期吸烟：是/否

5.饮酒情况：

日饮酒量：_______________长期饮酒：是/否

6.睡眠质量：

睡眠时长：_______________睡眠效果：好/一般/差

系统评估

1.呼吸系统：

-气喘、慢性咳嗽：是/否

-呼吸困难：是/否

2.循环系统：

-心脏疾病史：是/否

-胸痛：是/否

-心悸：是/否

-血管疾病史：是/否

3.消化系统：

-胃痛/胃灼热：是/否

-消化不良：是/否

-便秘/腹泻：是/否

4.泌尿系统：

-尿频、尿急：是/否

-尿量异常：是/否

-尿液异常：是/否

5.眼睛与耳鼻喉系统：

-视力：

左眼：_________

右眼：_________

-耳鸣：是/否

-听力受损：是/否

6.神经系统：

-头痛：是/否

-头晕/昏倒：是/否

-失眠：是/否

7.皮肤：

-皮疹/湿疹：是/否

-瘙痒：是/否

-色素沉着：是/否

8.全身疼痛：

-关节疼痛：是/否

-肌肉疼痛：是/否

-腰背疼痛：是/否

其他评估

1.心理健康评估：

-是否常感到焦虑或抑郁：是/否

-是否常有不必要的疑虑：是/否

-是否常感到疲倦或无精神：是/否

2.性健康评估：

-性功能是否正常：是/否

-性欲是否正常：是/否

3.糖尿病风险评估：

-有无亲属患糖尿病：是/否

-体重指数是否超标：是/否

4.心血管健康评估：

-是否有高血压：是/否

-是否有高血脂：是/否

-是否有高血糖：是/否

综合评估与建议

根据以上的体征检查和评估结果，综合考虑您的身体情况，以下为给出的一些建议：

1.保持良好的饮食习惯，均衡摄取各类营养素。

2.定期进行适量的运动，维持身体健康。

3.如果体重超过标准范围，应采取相应行动控制体重。

4.抽烟和饮酒对身体健康不利，应避免或限制。

5.注意心理健康，保持积极的态度。

6.特别注意糖尿病、心血管疾病等高风险疾病，进行定期检查。

7.如果有其他疾病史或症状，建议咨询医生进行进一步检查和治疗。

备注：本体检表格仅供参考，具体内容请根据医生实际需求进行调整和填写。在填写完毕后，请咨询医生对所填内容进行确认和评估。