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《肩关节周围炎中医诊疗指南》

一、诊断标准

肩关节周围炎（简称“肩周炎”）属中医“肩痹”“漏肩风”“冻结肩”范畴，以肩部疼痛、活动功能障碍为主要特征，好发于50岁左右人群，故又称“五十肩”。

（一）临床表现

1.疼痛：初期以肩部酸胀痛为主，夜间或气候变化时加重，可向颈部、上肢放射；后期疼痛范围固定于肩周，呈持续性钝痛或刺痛，触碰、活动时加剧，严重者影响睡眠。

2.活动受限：肩关节主动及被动活动均受限，以外展（60°）、上举（90°）、内旋（手不能触及对侧肩胛骨）、外旋（手不能后伸摸背）为著，形成“冻结肩”典型体征。

3.肌肉萎缩：病程超过3个月者，可见三角肌、冈上肌等肩部肌肉废用性萎缩，肩峰突起明显。

（二）体征检查

1.压痛：肩前（喙突、肱二头肌长头腱）、肩后（冈下肌、小圆肌止点）、肩峰下（冈上肌止点）多有明显压痛点，部分患者可触及条索状或结节状筋结。

2.特殊试验：Dugas征阳性（患侧手搭对侧肩时，肘部不能贴胸）；疼痛弧试验阳性（外展60°~120°时疼痛加重，超过120°后缓解）；冈上肌试验阳性（肩外展30°~60°时无力疼痛）。

（三）辅助检查

1.X线检查：早期无特异性表现，病程较长者可见肩部骨质疏松，部分患者肩峰下间隙变窄、肱骨大结节钙化影。

2.MRI检查：可显示肩袖（冈上肌、冈下肌等）水肿、部分撕裂，关节囊增厚（厚度4mm），喙突下滑囊、肩峰下-三角肌下滑囊积液。

二、辨证分型

（一）风寒湿阻证

主症：肩部冷痛重着，遇寒加剧，得温痛减；肩关节活动不利，局部皮温偏低。

次症：口淡不渴，肢体困重；舌淡胖，苔白腻，脉弦紧或濡缓。

（二）气滞血瘀证

主症：肩部刺痛拒按，痛有定处；夜间疼痛明显，活动后稍减，局部可见肿胀或筋结。

次症：面色晦暗，口唇紫暗；舌暗或有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

（三）气血两虚证

主症：肩部隐痛，劳累后加重；肩关节活动受限但无明显肿胀，肌肉萎缩。

次症：神疲乏力，面色少华，头晕心悸；舌淡，苔薄白，脉细弱。

（四）肝肾不足证

主症：肩部酸胀痛，伴腰膝酸软；肩关节活动受限以旋转、上举为著，遇劳则甚。

次症：耳鸣健忘，目眩干涩；舌红少苔，脉细数（偏阴虚）或舌淡苔白、脉沉迟（偏阳虚）。

三、治疗方案

（一）内治法（中药汤剂）

1.风寒湿阻证

治法：温经散寒，祛风除湿。

方剂：蠲痹汤加减（羌活10g、独活10g、桂枝12g、秦艽10g、海风藤15g、桑枝15g、当归12g、川芎10g、木香6g、乳香6g、炙甘草6g）。

加减：寒邪偏盛加制川乌（先煎）6g、制草乌（先煎）6g；湿邪偏盛加苍术10g、薏苡仁30g；疼痛剧烈加延胡索12g、细辛3g（后下）。

2.气滞血瘀证

治法：活血化瘀，通络止痛。

方剂：身痛逐瘀汤加减（秦艽10g、川芎12g、桃仁10g、红花10g、甘草6g、羌活10g、没药6g、当归12g、五灵脂10g、香附10g、牛膝15g、地龙10g）。

加减：肿胀明显加泽兰12g、苏木10g；筋结僵硬加白芥子10g、僵蚕10g；兼寒象加桂枝12g、姜黄10g。

3.气血两虚证

治法：益气养血，温经通痹。

方剂：黄芪桂枝五物汤合归脾汤加减（黄芪30g、桂枝12g、白芍15g、当归12g、党参15g、白术12g、茯苓15g、熟地黄15g、鸡血藤30g、生姜6g、大枣10g、炙甘草6g）。

加减：肌肉萎缩明显加鹿角胶（烊化）10g、阿胶（烊化）10g；乏力甚者加太子参20g、山药30g。

4.肝肾不足证

治法：补益肝肾，强筋通络。

方剂：偏阴虚用左归丸加减（熟地黄20g、山药15g、山茱萸12g、枸杞子15g、菟丝子15g、鹿角胶（烊化）10g、龟甲胶（烊化）10g、牛膝15g、桑寄生20g、秦艽10g）；

偏阳虚用右归丸加减（熟地黄20g、山药15g、山茱萸12g、枸杞子15g、菟丝子15g、鹿角胶（烊化）10g、杜仲15g、肉桂6g（后下）、制附子（先煎）6g、威灵仙12g）。

（二）外治法

1.针灸疗法

主穴：肩髃、肩髎、肩贞、阿是穴、曲池、合谷。

配穴：风寒湿阻加风池、大椎（温针灸）；气滞血瘀加膈俞、血海（刺络拔罐）；气血两虚加足三里、脾俞（补法）；肝肾不足加肝俞、肾俞（温灸）。

操作：毫针直刺，肩髃、肩髎、肩贞深刺1.5~2寸，得气后行提插捻转泻法（实证）或平补平泻（虚证）；阿是穴采用围刺法（3~5针呈扇形刺入痛点周围）；每日1次，10次为1疗程，疗程间隔3天。

2.推拿疗法

步骤：①放松阶段（5~8分钟）：用滚法、掌揉法作用于肩前、肩后及三角肌，配合点按