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胃癌诊疗指南复习

胃癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，根据GLOBOCAN2020数据，其发病率在恶性肿瘤中居第五位，死亡率位列第四位。我国作为胃癌高发国家，每年新发病例约占全球40%，且男性发病率高于女性（约2:1），发病年龄多集中于50岁以上人群。疾病早期症状隐匿，约70%患者确诊时已属进展期，因此规范诊疗对改善预后至关重要。

一、危险因素与癌前病变管理

胃癌的发生是多因素、多阶段的过程。幽门螺杆菌（Hp）感染被WHO列为I类致癌原，我国Hp感染率约50%-60%，长期感染可通过诱导慢性炎症、促进胃黏膜萎缩和肠化生进展为胃癌。其他高危因素包括：高盐饮食（日均盐摄入＞10g）、腌制食品（含亚硝酸盐）、吸烟（风险增加1.5-2倍）、家族史（一级亲属患病风险升高2-3倍），尤其遗传性弥漫性胃癌（CDH1基因突变携带者）需从30岁起定期内镜监测。

癌前病变的管理是早期防控关键。慢性萎缩性胃炎（CAG）进展为胃癌的年风险约0.1%-0.3%，肠化生（IM）年风险0.25%-0.6%，低级别异型增生（LGD）年风险0.6%-1.4%，高级别异型增生（HGD）年风险6%-12%。指南推荐：CAG/IM患者每3-5年胃镜随访；LGD每6-12个月复查，若2次活检无进展可延长至2年；HGD需2-3个月内重复胃镜活检，确诊后建议内镜或手术切除。

二、诊断流程与关键技术

临床表现：早期胃癌（EGC）多无特异性症状，可表现为上腹胀痛、嗳气、食欲减退；进展期常伴体重下降（3个月内＞5%）、贫血（血红蛋白＜100g/L）、呕血/黑便（提示肿瘤侵犯血管）；晚期出现转移相关症状，如肝转移（右上腹痛、黄疸）、腹膜转移（腹腔积液）、左锁骨上淋巴结肿大（Virchow淋巴结）。

内镜检查：是胃癌诊断的“金标准”。白光内镜结合电子染色（NBI、FICE）或放大内镜可提高早癌检出率，重点观察胃窦（约50%）、胃角（20%）、胃体（20%）等好发部位。活检取材需遵循“4象限6块”原则（病灶边缘及中心各取2-3块，深度达黏膜肌层），避免挤压导致细胞变形。超声内镜（EUS）用于评估肿瘤浸润深度（T分期）和周围淋巴结（短径＞10mm、边界不清、内部回声不均提示转移），准确率达85%-90%。

影像学评估：增强CT是分期的核心手段，需包括全腹+盆腔扫描（层厚≤5mm），重点观察胃壁增厚（＞1cm）、浆膜面毛糙（T3/T4a）、周围器官侵犯（T4b）及远处转移（肝、腹膜、卵巢Krukenberg瘤）。PET-CT对远处转移（尤其腹膜、淋巴结）的敏感度高于CT，但对胃壁原发灶的评估受生理摄取干扰，推荐用于初诊分期或疗效评估。

病理与分子检测：病理报告需包含：组织学类型（肠型/弥漫型/Lauren分型）、分化程度（高/中/低）、浸润深度（黏膜层/黏膜下层/固有肌层）、脉管侵犯（LVI）、神经侵犯（PNI）、切缘状态（R0/R1/R2）及淋巴结转移数目（N分期）。分子检测方面，HER2检测需按ASCO/CAP标准（IHC3+或FISH阳性），MSI/MMR检测（推荐PCR或IHC）用于筛选免疫治疗获益人群，PD-L1（CPS评分）对一线免疫联合治疗有指导价值。

三、分期系统与治疗策略

采用AJCC第9版（2023）TNM分期：

-T分期：T1（黏膜层/黏膜下层），T1a（黏膜层）、T1b（黏膜下层）；T2（固有肌层）；T3（浆膜下层）；T4a（浆膜层侵犯）；T4b（邻近器官侵犯）。

-N分期：N0（0枚），N1（1-2枚），N2（3-6枚），N3a（7-15枚），N3b（≥16枚）。

-M分期：M0（无远处转移），M1（有远处转移）。

早期胃癌（EGC，T1N0M0）：内镜下黏膜切除术（EMR）适用于分化型、无溃疡、直径≤2cm的T1a病变；内镜黏膜下剥离术（ESD）可切除直径＞2cm或合并溃疡的T1a/T1b病变（需保证垂直切缘阴性），术后5年生存率＞90%。手术治疗推荐D1淋巴结清扫（胃周1-6组），胃部分切除（切缘距病灶≥2cm）或全胃切除（多灶性病变）。ESD术后需每6个月胃镜随访1年，之后每年1次；手术患者术后2年内每3-6个月复查肿瘤标志物（CEA、CA19-9）及CT，胃镜每年1次。

局部进展期胃癌（LAGC，T2-4a/N+/M0）：新辅助治疗是核心策略。化疗方案首选FLOT（多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU）或SOX（奥沙利铂+替吉奥），疗程4-6周期；HER2阳性患者加用曲妥珠单抗（ToGA研究证实OS获益）。新辅助放化疗（50.4Gy/28f，同步卡培他滨）适用于胃食管结合部癌（SiewertII/III型）或无法耐受强烈化疗者。手术需达到R0切除，D2淋巴结清扫（包括7-12组），联合脏器切除（如脾