子宫内膜活组织检查.docxVIP

子宫内膜活组织检查

子宫内膜活组织检查体检表

一、基本信息

姓名：

性别：

年龄：

身高：

体重：

联系方式：

二、医疗史

1.是否曾经接受过子宫内膜活组织检查？（是/否）

2.是否曾经接受过其他妇科手术？（是/否）

如果是，请注明种类及时间：

3.是否存在其他妇科疾病？（是/否）

如果是，请注明种类及治疗情况：

三、症状描述

请详细描述您的症状，包括但不限于以下方面：

1.月经情况

a.月经周期：

b.月经量：

c.月经色泽：

d.子宫内膜排出情况：

e.其他不适症状：

2.不孕不育情况

a.接触史：

b.曾经尝试过的治疗方法：

c.孕产史：

d.其他不适症状：

3.出血情况

a.非月经期出血：

b.月经期间出血：

c.其他不适症状：

4.其他症状

a.腹痛情况：

b.白带异常：

c.其他不适症状：

四、家族史

请填写您家族中是否有以下疾病史：

1.子宫内膜异位症：（是/否）

2.子宫肌瘤：（是/否）

3.子宫腺肌症：（是/否）

4.子宫内膜癌：（是/否）

5.卵巢癌：（是/否）

6.乳腺癌：（是/否）

五、辅助检查

请提供以下辅助检查结果（如适用）：

1.子宫超声检查：

2.宫颈涂片：

3.子宫内膜厚度测量：

4.其他相关检查：

六、过敏史

请填写您是否对以下物质有过敏反应：

1.药物：

2.食物：

3.花粉：

4.其他：

七、饮食习惯

请填写您的饮食习惯：

1.主要食物种类：

2.饮食结构：

3.是否有进食偏好或忌口：

八、生活习惯

请填写您的生活习惯：

1.吸烟：（是/否）

如果是，请注明每天吸烟量及吸烟年限：

2.饮酒：（是/否）

如果是，请注明饮酒频次及每次饮酒量：

3.运动情况：

a.每周运动次数：

b.运动种类：

c.每次运动时长：

九、其他

请提供您认为需要补充的其他信息：

以上填写内容将严格必威体育官网网址，仅供医疗目的使用，请确保填写信息真实可靠。谢谢您对我们工作的支持与配合！

备注：本体检表仅用于子宫内膜活组织检查，如需进行其他检查，请向医生或医疗机构索取相应的体检表格。