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子宫内膜抗体检查
子宫内膜抗体检查体检表格
姓名:____________________性别:__________________年龄:________________
体检日期:________________体检医院:________________
一、个人信息
1.家庭住址:____________________________
2.联系电话:____________________________
3.职业:_______________________________
二、病史记录
1.既往病史:___________________________
2.手术史:_____________________________
3.近期用药史:________________________
三、主要症状
请在以下症状中勾选符合您的症状，并注明其发生时间和症状程度。
1.不规则月经
发生时间：___________________________
症状程度：___________________________
2.月经过多或过少
发生时间：___________________________
症状程度：___________________________
3.月经疼痛
发生时间：___________________________
症状程度：___________________________
4.妇科感染
发生时间：___________________________
症状程度：___________________________
5.不孕症
发生时间：___________________________
症状程度：___________________________
四、家族病史
请列出您家族中有相关疾病的人员和疾病名称。
家族成员姓名相关疾病名称
_______________________________
_______________________________
_______________________________
五、体格检查
1.血压:______________________________
2.体重:______________________________
3.身高:______________________________
4.视力:______________________________
5.心肺听诊:_____________________________
6.乳房检查:_____________________________
7.子宫附件检查:__________________________
六、检查项目
请针对子宫内膜抗体检查项目，填写您的具体检查结果。
1.子宫内膜抗体检查结果:_______________
2.结果解读:_____________________________
3.是否存在异常:__________________________
4.如果存在异常，请进行进一步诊断并填写相关检查结果和建议治疗方案。
七、检验报告
请在以下列表中填写您的检验报告，并注明检验项目、结果和参考范围。
检验项目结果参考范围
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
八、医生建议
请医生在这一部分根据您的检查结果，提出专业的医学建议，包括治疗方案、饮食调整、生活方式改善等。
1.治疗方案:__________________________
2.饮食调整:__________________________
3.生活方式改善:________________________
九、复检建议
请医生在这一部分根据您的病情和检查结果，提出复检的具体时间和建议。
复检时间:_____________________________
复检项目和建议:_________________________
备注:_____________________________________
十、签字确认
我已阅读并了解以上填写的信息，确认其准确性。
签字:_____________________________
日期:______________________
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