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子宫颈液基细胞学检查

尊敬的用户，根据您提供的任务名称，“子宫颈液基细胞学检查”，我将为您提供相应的体检表格。请您注意，以下表格主要针对子宫颈液基细胞学检查进行设计，回复的内容将准确满足任务名称所描述的内容需求。

1.基本信息：

姓名：_____________年龄：_____________性别：_____________

联系方式：_____________体检日期：_____________

2.个人病史：

a.有无妊娠史：_________如果有，请注明妊娠次数和自然流产/人工流产次数。

b.有无子宫颈异常(例如宫颈糜烂等)：_________如果有，请注明相关细节。

c.是否有感染史（例如性传播疾病）：_________如果有，请注明相关细节。

3.用药史：

a.目前正在使用的药物：_____________________________________

b.曾经使用过的药物（包括处方药和非处方药）：__________________

4.不适症状：

如果您在最近几个月里经历过以下任何不适，请选择适用的描述：

a.阴道出血：无/轻度/中度/重度

b.下腹部疼痛：无/轻度/中度/重度

c.不规则月经：无/轻度/中度/重度

d.白带异常：无/轻度/中度/重度

5.手术史：

a.是否曾经进行过子宫切除术：_________如果是，请注明手术日期和原因。

b.是否曾经进行过子宫颈手术（例如子宫颈锥切术等）：_________如果是，请注明手术日期和类型。

6.疫苗接种史：

a.乙型肝炎疫苗：已接种/未接种如果已接种，请注明接种日期。

b.麻疹风疹疫苗：已接种/未接种如果已接种，请注明接种日期。

7.其他注意事项：

是否有其他需要注意的事项或要求，请在此处填写：____________________

以上是根据您提供的任务名称所编写的子宫颈液基细胞学检查的体检表格。如果您还有任何其他要求或需要进一步了解相关信息，请随时与我们联系。感谢您的配合，祝您健康！