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(新)医保经办机构内控年度工作计划

为切实加强医保经办机构内部控制管理，确保医保基金安全、规范、有效运行，提高医保经办服务质量和效率，结合本机构实际情况，特制定本年度内控工作计划。

一、工作目标

1.强化内部管理，完善内部控制制度，确保医保经办业务各个环节有章可循、规范操作，有效防范各类风险。

2.保障医保基金安全，通过严格的内控措施，杜绝基金挪用、骗取等违规行为，确保基金的安全完整和合理使用。

3.提高服务质量和效率，优化经办流程，减少办事环节，提升参保群众的满意度和获得感。

4.加强内部监督检查，及时发现和纠正内部控制中的薄弱环节和问题，不断改进和完善内控体系。

二、工作重点与措施

（一）制度建设与完善

1.梳理现有制度

对现有的内部控制制度进行全面梳理，包括医保登记、缴费核定、待遇审核、费用结算、基金管理等各个方面的制度。检查制度是否健全、是否符合现行政策法规要求、是否存在漏洞和不合理之处。

2.修订和完善制度

根据梳理结果，对不符合要求的制度进行修订和完善。重点完善医保基金财务管理制度，明确基金收支、核算、存储等环节的操作规范和审批流程；建立健全医保定点医疗机构和零售药店的协议管理制度，加强对定点机构服务行为的监管；完善医保经办业务档案管理制度，确保业务档案的完整、安全和有效利用。

3.制定新制度

针对医保经办业务中的新情况、新问题，制定相应的内部控制制度。例如，随着医保信息化建设的推进，制定医保信息系统安全管理制度，加强对信息系统的访问控制、数据安全和运维管理；为应对医保欺诈行为的多样化，制定医保欺诈防范和查处制度，明确欺诈行为的认定标准、举报奖励机制和查处流程。

（二）业务流程优化

1.医保登记与参保管理

优化参保登记流程，实现线上线下一体化办理。加强与税务、民政、公安等部门的数据共享，通过信息比对核实参保人员身份信息，减少手工录入和人为错误。建立参保人员动态管理机制，及时更新参保人员信息，确保参保数据的准确性和完整性。

2.缴费核定与征收管理

规范缴费核定流程，明确核定依据和计算方法。加强与税务部门的沟通协作，建立缴费信息传递和反馈机制，确保缴费数据的准确传递和及时征收。定期对缴费情况进行分析和监控，对欠费单位和个人进行催缴，确保医保基金应收尽收。

3.待遇审核与支付管理

严格待遇审核标准，制定详细的审核细则和操作流程。加强对医疗费用的审核，建立初审、复审和终审三级审核机制，确保费用合规、合理。优化待遇支付流程，缩短支付周期，提高支付效率。建立待遇支付风险预警机制，对异常支付情况进行实时监控和预警。

4.定点机构管理

完善定点机构协议管理，明确双方权利义务和违约责任。加强对定点机构的日常监督检查，建立定期巡查和不定期抽查制度。对定点机构的医疗服务质量、费用控制、药品使用等情况进行考核评价，建立定点机构退出机制，对违规违约的定点机构进行严肃处理。

（三）基金管理与监督

1.基金收支管理

严格执行医保基金财务管理制度，规范基金收支流程。加强对基金收入的管理，确保各项收入及时、足额入账。合理安排基金支出，按照规定的范围和标准支付医保待遇。建立基金收支预算管理制度，科学编制基金收支预算，并严格按照预算执行。

2.基金会计核算

规范基金会计核算方法，按照国家统一的会计制度进行账务处理。加强对基金会计凭证、账簿和报表的审核，确保会计信息真实、准确、完整。定期对基金会计核算情况进行内部审计，发现问题及时整改。

3.基金监督检查

建立健全基金监督检查机制，定期开展内部审计和专项检查。加强对医保基金收支、管理和使用情况的监督，重点检查基金是否存在挪用、挤占、骗取等违规行为。加强对医保经办机构内部控制制度执行情况的监督检查，确保制度有效执行。建立基金监督举报奖励制度，鼓励社会公众对医保基金违规行为进行举报。

（四）信息系统建设与安全管理

1.信息系统建设

加大医保信息化建设投入，完善医保信息系统功能。推进医保电子凭证的推广应用，实现参保人员就医结算的便捷化。加强医保信息系统与医疗机构、药店信息系统的对接，实现医疗费用的实时结算和数据共享。

2.信息安全管理

建立健全信息安全管理制度，明确信息安全责任。加强对医保信息系统的安全防护，采取防火墙、入侵检测、数据加密等技术手段，防止信息泄露和网络攻击。定期对信息系统进行安全评估和漏洞修复，确保信息系统安全稳定运行。加强对信息系统操作人员的安全培训和管理，提高安全意识和操作技能。

（五）内部监督与审计

1.内部监督机制

建立内部监督小组，定期对医保经办业务进行监督检查。内部监督小组由不同部门的人员组成，确保监督的独立性和公正性。制定内部监督检查计划，明确检查内容和方法。对发现的问题及时进行整改，并跟踪整改情况。

2.内部审计工作

定期开展内部审计工作，对医