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基底神经节综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制情况欠佳；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gtid），空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病家族史，无吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者入院前3小时在做家务时突发头晕，随即出现左侧肢体无力，无法站立，左侧上肢不能抬举，伴言语不清，表达困难，能听懂他人言语。无恶心、呕吐，无头痛、意识障碍，无抽搐及二便失禁。家属发现后立即拨打120，急诊送至我院。急诊查头颅CT示：右侧基底节区低密度影，考虑脑梗死早期改变。急诊给予“阿司匹林肠溶片300mg嚼服、阿托伐他汀钙片20mg口服”等对症处理后，为进一步治疗收入我科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。意识清楚，精神萎靡，言语不清，构音障碍。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧额纹变浅，左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜。伸舌左偏。左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级。左侧肢体肌张力增高，右侧肢体肌张力正常。左侧肱二头肌、肱三头肌反射亢进，左侧膝腱反射、跟腱反射亢进，右侧反射正常。左侧Babinski征阳性，右侧阴性。深浅感觉检查：左侧肢体痛觉、触觉减退，右侧正常。共济运动检查：左侧指鼻试验、跟膝胫试验不能配合完成，右侧正常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L。空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。

2.影像学检查：头颅CT（2025-03-10急诊）：右侧基底节区可见斑片状低密度影，边界欠清，直径约1.5-，脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑裂未见明显增宽。头颅MRI+DWI（2025-03-11）：右侧基底节区可见类圆形异常信号影，T1WI低信号，T2WI及FLAIR高信号，DWI高信号，ADC低信号，提示急性脑梗死，病灶大小约1.8-×1.5-。头颈部CTA（2025-03-12）：右侧大脑中动脉M1段*局限性狭窄，狭窄程度约30%，余头颈部血管未见明显狭窄或闭塞。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。吞咽功能评估（洼田饮水试验）：Ⅲ级，患者饮水100ml，有呛咳，分两次喝完。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者存在左侧肢体运动障碍，肌力1-2级，需绝对卧床休息；言语沟通障碍，构音不清，交流困难；吞咽功能障碍，洼田饮水试验Ⅲ级，有误吸风险；血压、血糖控制不佳，需加强监测与管理。

2.心理状态评估：患者因突发疾病导致肢体活动及言语功能障碍，担心疾病预后，出现焦虑情绪，情绪低落，对治疗和康复缺乏信心，依赖家属陪伴。

3.社会支持评估：患者家属陪伴密切，能积极配合治疗与护理，但对疾病相关知识及康复训练方法了解较少，需要加强健康指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体移动障碍与右侧基底节区脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。

2.语言沟通障碍与脑梗死累及语言中枢或传导通路有关。

3.吞咽障碍与脑梗死导致吞咽反射中枢或通路受损有关。

4.有受伤的风险与左侧肢体无力、平衡障碍有关。

5.焦虑与担心疾病预后、生活自理能力下降有关。

6.知识缺乏与患者及家属对基底神经节综合征的病因、治疗、康复训练及预防复发知识不了解有关。

7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、肢体活动障碍导致*局部皮肤受压有关。

8.血糖过高与糖尿病病史、疾病应激状态有关。

9.血压过高与高血压病史、疾病应激有关。

（二）护理目标

1.患者住院期间左侧肢体肌力逐渐提高，出院时左侧上肢肌力达到3级，左侧下肢肌力达到4级，能在辅助下坐起、站立及行走。

2.患者言语沟通能力逐渐改善，出院时能进行简单的日常交流，表达自己的需求。

3.患者吞咽功能改善，洼田饮水试验达到Ⅱ级及以上，无误吸发生。

4.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与康复训练。

6.患者及家属掌握基底神经节综合征的相关知识、康复训练方法及预防复发措施。

7.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生