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畸胎瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，公司职员，因“下腹部隐痛不适1月余，加重3天”于2025年9月10日入院。患者既往体健，无手术史、外伤史，无药物过敏史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。个人史：无吸烟、饮酒史，月经规律，末次月经2025年8月25日，经期5天，经量中等，无痛经史。家族史：父母健康，无遗传性疾病及肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈间歇性，程度较轻，可忍受，无放射痛，未引起重视。3天前上述疼痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心，无呕吐，无发热、腹泻，无阴道流血、流液。遂至我院门诊就诊，行妇科超声检查提示：盆腔内可见一大小约8.5-×7.2-×6.8-的混合性回声包块，边界清，形态规则，内可见强回声光团及无回声区，考虑畸胎瘤可能性大。门诊以“盆腔包块：畸胎瘤？”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

2.一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

3.腹部评估：腹平软，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

4.妇科检查：外阴发育正常，已婚未产式；阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味；宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛；子宫前位，大小正常，质地中等，活动度可，无压痛；左侧附件区可触及一大小约8-×7-的包块，质地中等，边界清，活动度可，轻压痛，右侧附件区未触及明显异常。

（四）辅助检查

1.妇科超声（2025年9月10日，我院门诊）：子宫前位，大小约5.2-×4.5-×3.8-，肌层回声均匀，内膜厚约0.6-。左侧附件区可见一大小约8.5-×7.2-×6.8-的混合性回声包块，边界清，形态规则，内可见多个强回声光团，最大直径约2.3-，后伴声影，另可见无回声区，透声可。右侧附件区未见明显异常回声。盆腔内未见明显游离液性暗区。提示：左侧附件区混合性包块，考虑畸胎瘤。

2.盆腔CT（2025年9月11日，我院）：盆腔内左侧附件区见一类圆形混杂密度灶，大小约8.3-×7.0-×6.5-，内可见脂肪密度影（CT值约-100Hu）、钙化灶（CT值约100Hu）及软组织密度影，边界清晰，增强扫描后软组织成分轻度强化，脂肪及钙化灶无强化。子宫大小形态正常，密度均匀。右侧附件区未见明显异常。膀胱充盈可，壁光滑，内未见明显异常密度影。提示：左侧附件区混杂密度灶，符合畸胎瘤表现。

3.实验室检查：血常规（2025年9月10日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。尿常规：未见明显异常。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）2.3ng/ml，癌胚抗原（CEA）1.5ng/ml，糖类抗原125（CA125）25U/ml，糖类抗原199（CA199）18U/ml，均在正常范围内。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间15秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

（五）心理社会评估

患者为年轻女性，对疾病认知不足，担心肿瘤性质及手术风险，表现出焦虑情绪，频繁向医护人员询问病情及手术相关事宜。患者丈夫及家人对其关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，但同样对疾病存在担忧。患者职业为公司职员，担心住院及术后恢复影响工作。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与畸胎瘤压迫周围组织及手术创伤有关。

2.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术风险及预后有关。

3.知识缺乏：缺乏畸胎瘤疾病相关知识、手术前后注意事项及术后康复知识。

4.有感染的风险：与手术创伤、留置导尿管及机体抵抗力下降有关。

5.有体液不足的风险：与手术出血、术后禁食禁饮有关。

6.潜在并发症：出血、脏器损伤、切口愈合不良等。

（二）护理目标