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肌肉缺血性梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，65岁，因“左下肢疼痛、麻木、发凉4小时，加重1小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，bid）联合格列齐特缓释片（60mg，qd）降糖治疗，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mg，qd），血压控制在130-145/80-90mmHg；有吸烟史40年，每日约20支，未戒烟。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者入院前4小时无明显诱因出现左下肢疼痛，呈持续性胀痛，伴麻木感，以小腿下段及足部明显，同时自觉左下肢发凉，活动后疼痛加重，休息后无明显缓解。家属遂陪同前往当地社区卫生x就诊，予“布洛芬缓释胶囊”口服后疼痛稍减轻，但麻木、发凉症状无改善。1小时前患者左下肢疼痛突然加剧，呈剧烈绞痛，无法忍受，伴左足趾活动受限，遂紧急转至我院急诊。急诊查左下肢血管超声提示“左胫后动脉、足背动脉血流信号消失，左小腿肌肉回声增强，考虑缺血性改变”，急诊以“左下肢肌肉缺血性梗死”收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，未进食，未解大小便，体重无明显变化。

（三）体格检查

T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP142/88mmHg，SpO96%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左下肢明显肿胀，以小腿下段为著，皮肤温度较对侧低约3℃，皮肤颜色苍白，趾端发绀。左足背动脉、胫后动脉搏动消失，gu动脉、腘动脉搏动减弱但可触及。左小腿下段及足部压痛明显，叩痛阳性，被动活动左足趾时疼痛加剧。左下肢感觉减退，以小腿后侧及足背、足底为甚，左足趾主动活动受限，肌力约1级（仅可见轻微肌肉收缩，无关节活动）。右下肢皮肤温度、颜色正常，各动脉搏动良好，感觉、运动功能正常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比15.2%，红细胞计数4.8×10/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10/L。血生化：葡萄糖9.8mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸360μmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，肌酸激酶（CK）1250U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L，α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）280U/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，凝血酶时间（TT）16秒，纤维蛋白原4.2g/L，D-二聚体1.8mg/L（参考值＜0.5mg/L）。

2.影像学检查：左下肢血管超声（2025年3月10日急诊）：左gu动脉、腘动脉内径正常，内膜增厚，可见散在强回声斑块，血流速度稍减慢；左胫后动脉、足背动脉全程管腔狭窄，近段管腔闭塞，血流信号消失；左小腿腓肠肌、比目鱼肌回声增强，肌纹理模糊，血流灌注明显减少。下肢CT血管造影（CTA）（2025年3月10日入院后）：左胫后动脉、足背动脉起始段闭塞，远端分支未见显影；左腓动脉中段轻度狭窄，血流尚可；左gu动脉、腘动脉管壁毛糙，可见粥样硬化斑块形成，管腔轻度狭窄。

3.心电图：窦性心律，心率92次/分，大致正常心电图。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：（1）左下肢肌肉缺血性梗死（胫后动脉、足背动脉闭塞所致）；（2）2型糖尿病；（3）高血压病2级（很高危组）；（4）下肢动脉硬化闭塞症。

2.鉴别诊断：（1）急性动脉栓塞：多有心脏病史（如房颤），起病更急骤，疼痛剧烈，常表现为“5P”征（疼痛、苍白、无脉、感觉异常、麻痹），但本例患者无房颤病史，血管超声提示动脉粥样硬化