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术后血压异常护理查房

详细内容

一、病例介绍

患者，男性，56岁，因“冠心病、不稳定型心绞痛”入院，于[具体手术日期]在全身麻醉下行冠状动脉搭桥术。手术过程顺利，但术后返回监护室后，护士发现患者血压波动异常。初始血压为180/100mmHg，高于术前基础血压（术前基础血压一般维持在130/80mmHg左右）。给予常规降压药物处理后，血压短暂下降至140/90mmHg，但随后又逐渐升高，最高达到200/110mmHg。数小时后，患者血压又突然降至80/50mmHg，出现头晕、心慌、出冷汗等症状。

二、护理评估

1.生命体征

血压：呈现不稳定状态，波动范围较大，如前文所述在高血压与低血压之间交替。

心率：在血压升高时，心率可达到110120次/分；血压降低时，心率则减慢至5060次/分。

呼吸：基本保持在1822次/分，但在血压异常波动时，患者可出现呼吸急促，呼吸频率最高可达28次/分。

体温：术后体温在37.538.5℃之间波动，考虑与手术创伤后的吸收热有关。

2.身体状况

意识状态：血压升高时，患者意识尚清，但烦躁不安；血压降低时，患者出现嗜睡，呼唤能睁眼，但反应迟钝。

皮肤黏膜：血压高时，皮肤潮红；血压低时，皮肤苍白、湿冷，口唇及甲床发绀。

伤口情况：手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，但患者诉伤口疼痛明显，疼痛评分在68分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。

尿量：术后最初几小时尿量正常，约3050ml/h，但在血压降低时，尿量减少至1020ml/h。

3.实验室检查

血常规：血红蛋白100g/L，较术前有所下降，考虑与手术失血有关；白细胞计数12×10?/L，轻度升高，可能与手术应激及潜在感染有关。

凝血功能：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间基本正常，但纤维蛋白原稍低，为1.8g/L。

心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌钙蛋白I等指标在术后略有升高，但在正常波动范围内，可排除急性心肌梗死。

电解质：血钾3.2mmol/L，偏低；血钠135mmol/L，在正常范围。

三、血压异常原因分析

1.疼痛刺激

手术切口疼痛是导致术后血压升高的重要原因之一。疼痛可使患者交感神经兴奋，释放去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质，引起血管收缩，外周阻力增加，从而导致血压升高。患者的伤口疼痛评分较高，且在使用止痛药物后，血压有一定程度的下降，进一步证实了疼痛与血压升高之间的关系。

2.应激反应

手术作为一种强烈的应激源，可使机体产生一系列应激反应。下丘脑垂体肾上腺轴被激活，分泌大量的糖皮质激素、肾上腺素等，导致血压升高。同时，应激状态下患者的情绪紧张、焦虑，也会进一步加重交感神经的兴奋，使血压波动更为明显。

3.血容量变化

手术过程中可能存在一定量的失血，虽然术中进行了补液和输血，但术后可能由于伤口渗血、引流液丢失等原因，导致血容量相对不足。当血容量减少时，回心血量减少，心输出量降低，从而引起血压下降。另外，术后过多、过快地补液，又可能导致血容量急剧增加，引起血压升高。

4.药物因素

麻醉药物的残留作用：某些麻醉药物在术后可能仍有一定的残留，影响心血管系统的功能，导致血压异常。例如，一些麻醉性镇痛药可能会抑制呼吸，引起二氧化碳潴留，导致脑血管扩张，血压升高。

血管活性药物的使用：术后为了维持血压稳定，可能会使用一些血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等。如果药物的剂量、滴速调整不当，容易引起血压的波动。

5.心血管功能不全

患者本身患有冠心病，心脏功能可能存在一定程度的受损。手术创伤可能进一步加重心脏负担，导致心功能不全。心功能不全时，心脏的泵血功能下降，心输出量减少，可引起血压降低。同时，心脏的代偿机制可能会使交感神经兴奋，导致血压升高，从而出现血压的不稳定。

四、护理措施

1.血压监测

持续动态监测血压：使用多功能监护仪持续监测血压变化，每1530分钟记录一次血压值，密切观察血压的波动情况。同时，注意观察血压与心率、呼吸等生命体征的相关性。

正确测量血压：选择合适的袖带，确保测量方法准确。测量血压时，患者应安静休息，手臂与心脏处于同一水平。如果两侧上肢血压差异较大，应分别测量并记录。

2.疼痛管理

评估疼痛：采用多种疼痛评估方法，如数字评分法、面部表情评分法等，准确评估患者的疼痛程度。同时，了解疼痛的部位、性质、持续时间等特点。

止痛措施：根据患者的疼痛程度，选择合适的止痛方法。对于轻度疼痛，可采用心理安慰、分散注意力等