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踝部三度烧伤的护理个案

烧伤是临床常见的创伤类型之一，其中三度烧伤因损伤累及皮肤全层甚至皮下组织，创面修复难度大，易出现感染、瘢痕挛缩、功能障碍等并发症，对护理工作提出了极高要求。踝部作为人体负重及活动的关键部位，三度烧伤后若护理不当，将严重影响患者的行走功能及生活质量。本个案通过对一名踝部三度烧伤患者的全程护理，总结护理经验，为临床类似病例的护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，农民，因“右踝部沸水烫伤后疼痛、皮肤破溃3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无烟酒嗜好，否认疫区旅居史。家族史：无遗传性疾病及传染病史。

（二）受伤经过与入院主诉

患者于入院当日11:00在家中做家务时，不慎将装有沸水的水桶打翻，右踝部被沸水浸泡约10秒，当即出现剧烈疼痛，*局部皮肤迅速发红、起水疱，自行用冷水冲洗约20分钟后疼痛稍有缓解，但水疱逐渐增大、破溃，露出创面，渗液较多。为求进一步治疗，由家属送至我院急诊，急诊以“右踝部三度烧伤”收入烧伤科病房。入院时患者主诉：右踝部疼痛剧烈，呈持续性烧灼痛，VAS疼痛评分8分，活动受限，无头晕、头痛、恶心、呕吐等不适。

（三）入院评估

1.生命体征评估

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。意识清楚，精神状态尚可，急性病容，查体合作。

2.创面评估

右踝部可见一约5-×6-大小创面，创面累及皮肤全层，部分区域深达皮下脂肪组织。创面基底呈苍白色，质地较硬，无弹性，可见细小血管网消失，创面干燥，少量淡黄色渗液，创缘皮肤红肿明显，边界清晰。创面及周围皮肤温度升高，触痛迟钝（因神经末梢已坏死），但周围正常皮肤触痛敏感。踝关节活动受限，被动活动时患者因疼痛抗拒。

3.实验室检查评估

血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。C反应蛋白15mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

4.影像学检查评估

右踝关节X线片示：右踝关节诸骨骨质结构完整，未见骨折及脱位征象，关节间隙正常，周围软组织肿胀。

5.心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，入院后担心创面愈合缓慢影响家庭生活及农事劳作，表现出焦虑、烦躁情绪，对治疗及护理效果存在一定担忧。家属对患者病情较为重视，积极配合治疗，但对烧伤护理知识了解较少，存在过度保护患者的情况。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

急性疼痛：与右踝部三度烧伤导致组织损伤、神经末梢刺激有关。

有感染的危险：与创面皮肤屏障破坏、细菌易滋生、机体抵抗力相对下降有关。

体液不足的危险：与创面渗出液丢失过多有关。

营养失调：低于机体需要量，与创面修复消耗增加、摄入不足有关。

肢体活动障碍：与创面疼痛、踝关节活动受限有关。

焦虑：与担心创面愈合及疾病预后有关。

知识缺乏：与缺乏烧伤创面护理、功能锻炼及营养支持相关知识有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院24-48小时内）

患者疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分降至4分以下。

生命体征平稳，体温维持在36.5-37.5℃，脉搏60-100次/分，呼吸18-24次/分，血压90-140/60-90mmHg。

创面渗出得到控制，无明显体液不足表现，尿量维持在30ml/h以上。

患者焦虑情绪有所减轻，能主动与医护人员沟通。

2.中期目标（入院1-2周内）

创面无感染征象，创面基底逐渐红润，肉芽组织开始生长，渗液明显减少。

患者营养状况得到改善，白蛋白维持在35g/L以上，体重无明显下降。

踝关节被动活动度逐渐增加，无明显关节僵硬。

患者及家属掌握烧伤创面基础护理知识及疼痛缓解方法。

3.长期目标（入院4-6周内）

创面顺利愈合，瘢痕形成不明显，无明显挛缩畸形。

踝关节功能基本恢复，能独立完成行走、上下楼梯等日常活动。

患者营养状况良好，心理状态稳定，能积极面对疾病康复过程。

患者及家属掌握瘢痕护理及功能锻炼的长期方法。

三、护理过程与干预措施

（一）疼