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踝部一度烧伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女性，45岁，家庭主妇，于2025年9月10日14:00因“右踝部被沸水烫伤1小时”就诊于我院急诊科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。否认吸烟、饮酒史，月经规律，家族中无遗传性疾病史。

（二）受伤经过与主诉

患者当日在家中厨房做饭时，不慎将装有沸水的不锈钢水壶打翻，沸水溅至右踝部，当即感右踝部剧烈疼痛，呈烧灼感，*局部皮肤迅速发红。自行用冷水冲洗约10分钟后，疼痛稍有缓解，但*局部红肿未消退，为求进一步诊治遂来我院。就诊时患者主诉：右踝部疼痛难忍，活动时疼痛加剧，无头晕、恶心、呕吐，无发热、寒战，精神状态尚可，食欲未受明显影响，二便正常。

（三）身体评估

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，除右踝部外其余部位皮肤温度正常。

专科检查：右踝部可见约5-×3-大小创面，创面皮肤呈淡红色，边界清晰，表皮完整无破损，无水泡形成，*局部皮肤温度高于健侧约1.5℃，触痛明显，压迫创面时红色可暂时消退，去除压迫后迅速恢复红色。右踝关节活动轻度受限，主动背伸、跖屈时疼痛加剧，被动活动尚可，足背动脉搏动有力，足趾感觉、运动及血液循环良好，无麻木、发凉等异常。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示无明显感染及贫血。

血糖：5.2mmol/L，在正常参考值（3.9-6.1mmol/L）范围内，排除高血糖对创面愈合的不利影响。

C反应蛋白：3.5mg/L，正常参考值（0-10mg/L），提示无明显炎症反应。

创面分泌物涂片检查：未检出细菌，未见白细胞吞噬现象。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者右踝部创面疼痛明显，疼痛评分（NRS）为6分，影响日常活动；创面*局部红肿、皮温升高，存在炎症反应；右踝关节活动受限，但未影响肢体血液循环及感觉功能。

2.心理状态评估：患者因突发烧伤及*局部疼痛，出现轻度焦虑情绪，担心创面愈合时间及遗留瘢痕，对烧伤护理知识了解较少，存在认知误区，如认为创面需包裹严密才能愈合。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，丈夫及子女对其关心照顾周到，具备良好的家庭支持系统；居住环境整洁，通风良好，具备创面护理的基本条件。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过科学、系统的护理干预，使患者右踝部一度烧伤创面在7-10天内顺利愈合，无感染、瘢痕及色素沉着等并发症发生；患者疼痛症状明显缓解，焦虑情绪减轻，掌握烧伤创面自我护理知识及技能，能够独立进行居家护理，恢复正常日常生活能力。

（二）具体目标

1.生理维度

（1）疼痛管理：24小时内患者疼痛评分（NRS）降至4分以下，48小时内降至2分以下，直至创面愈合前疼痛评分维持在0-2分。

（2）创面愈合：创面红肿在3天内明显消退，皮肤温度恢复正常；7-10天创面完全愈合，表皮无破损，色泽恢复正常或接近正常。

（3）肢体功能：3天内右踝关节活动度恢复至正常的80%，7天内完全恢复正常活动，无活动受限及疼痛。

（4）并发症预防：整个护理过程中无创面感染（如创面脓性分泌物、红肿加剧、体温升高等）、瘢痕形成及色素沉着等并发症发生。

2.心理维度

（1）焦虑情绪：2天内患者焦虑评分（SAS）由入院时的55分降至50分以下，7天内降至40分以下，患者能主动表达对创面愈合的信心。

（2）知识掌握：出院前患者能准确说出一度烧伤的特点、创面护理要点、疼痛缓解方法及并发症预防措施，知识掌握率达90%以上。

3.社会功能维度

（1）日常生活：5天内患者能独立完成穿衣、洗漱、进食等日常生活活动，7天内恢复正常家务劳动能力。

（2）家庭支持：患者家属能协助完成创面护理，掌握创面观察要点，形成良好的家庭护理协作模式。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与生命体征监测

1.生命体征监测：入院后每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度一次，连续监测24小时，待病情稳定后改为每日监测2次。密切观察患者有无发热、寒战等感染征象，若体温超过37.5℃，及时报告医生并协助查找原因。本例患者在护理过程中生命体征始终保持稳定，未出现发热等异常情况。

2.创面观察：每日观察创面的颜色、大小、皮肤温度、疼痛程度及有无水泡形成、渗液等变化。用直尺每日测量创面面积，记录创面红肿消退情况，使用红外线测温仪监测创面及周围皮肤温度，与健侧对比。同时观察创面有无干燥、脱屑，