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踝部烧伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，男，45岁，因“沸水烫伤双踝部3小时”于2025年3月10日14:00入院。患者系家庭主妇，在家中做饭时不慎被沸水泼溅双踝部，当即感剧烈疼痛，*局部皮肤发红、起水疱，自行用冷水冲洗20分钟后疼痛稍有缓解，为求进一步治疗来我院急诊，急诊以“双踝部Ⅱ度烧伤”收入烧伤科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。否认吸烟、饮酒史，已婚，育有一子一女，家庭关系和睦，经济状况良好，能积极配合治疗。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神状态良好，急性病容，痛苦面容。

2.烧伤创面评估：双踝部可见不规则创面，创面基底潮红、湿润，可见大小不等水疱，最大水疱直径约3-，最小约0.5-，水疱壁完整，张力较高，创周皮肤红肿明显，压痛剧烈。经九分法计算烧伤面积约2%（双踝部各占1%），根据烧伤深度判断为浅Ⅱ度烧伤（创面基底潮红、疼痛剧烈、水疱形成）。

3.全身情况评估：患者营养状况良好，体重65kg，身高170-，BMI22.5kg/m2。皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，除双踝部烧伤外，其余肢体活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查评估

1.血常规（2025年3月10日14:30）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，淋巴细胞比例20.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。白细胞及中性粒细胞比例轻度升高，考虑与烧伤后应激反应有关。

2.血生化检查（2025年3月10日14:30）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L、钙2.2mmol/L）均在正常范围。肝肾功能、血糖、电解质未见明显异常。

3.凝血功能检查（2025年3月10日14:30）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.5g/L，各项指标均在正常范围，提示凝血功能正常。

4.创面分泌物培养（2025年3月10日15:00）：待回报。

（四）心理社会评估

患者入院后因创面疼痛剧烈，担心创面愈合不良影响日后行走功能，出现焦虑情绪，情绪紧张，频繁询问病情及愈合时间。家属对患者病情较为关心，能给予情感支持，但对烧伤护理知识了解较少，存在担忧心理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与踝部烧伤创面组织损伤有关。

2.有感染的危险：与烧伤创面暴露、皮肤屏障功能破坏有关。

3.皮肤完整性受损：与沸水烫伤导致双踝部皮肤组织损伤有关。

4.焦虑：与担心创面愈合不良及影响肢体功能有关。

5.知识缺乏：与患者及家属对烧伤创面护理、饮食及功能锻炼知识不了解有关。

6.有肢体功能障碍的危险：与烧伤后创面疼痛不敢活动、长时间制动有关。

（二）护理目标

1.患者创面疼痛得到有效缓解，数字疼痛评分（NRS）≤3分。

2.患者住院期间创面无感染发生，创面分泌物培养阴性，创面红肿消退，无脓性分泌物。

3.患者创面逐渐愈合，浅Ⅱ度烧伤创面在14-21天内愈合，愈合后无明显瘢痕增生。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握烧伤创面护理、饮食及功能锻炼的相关知识。

6.患者住院期间肢体功能得到维持，出院时双踝关节活动度正常，无功能障碍。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，评估疼痛程度并记录；采用冷敷、创面护理等非药物镇痛措施；创造安静舒适的住院环境，减少外界刺激。

2.感染预防护理：严格执行无菌操作技术，定期更换创面敷料；观察创面情况，及时发现感染迹象；遵医嘱合理使用抗生素；保持创面清洁干燥，指导患者避免创面受压、摩擦。

3.创面护理：根据创面情况选择合适的敷料，如无菌纱布、水胶体敷料等；定期进行创面清创、换药；观察创面愈合情况，记录创面大小、深度