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踝骨闭合性骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，52岁，农民，因“行走时不慎摔倒致右踝部疼痛、肿胀、活动受限2小时”于2025年9月10日14:30入院。患者神志清楚，精神状态尚可，发育正常，营养中等，自主体位（左下肢支撑），查体合作。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重62kg。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在自家农田劳作后，行走于田埂时因路面湿滑不慎滑倒，右侧踝关节先着地，当即感右踝部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴迅速肿胀，无法站立及行走，活动右踝关节时疼痛加剧。家属立即陪同送至我院急诊，急诊行右踝关节X线片检查示：右侧外踝骨折，骨折线累及踝关节面，骨折端移位不明显；右侧内踝撕脱性骨折，撕脱骨片大小约0.8-×0.5-。急诊以“右踝骨闭合性骨折”收入骨科病房。患者自发病以来，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，饮食、睡眠尚可，二便正常。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年8月25日，经量中等，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：否认家族性遗传病史。

（四）身体评估

1.全身评估：神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。左下肢无异常，右下肢见下文专科评估。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科评估：右踝部明显肿胀，以内踝及外踝为甚，*局部皮肤张力增高，皮温较健侧稍高，未见皮肤破损及皮下瘀斑。右外踝尖处压痛（+++），内踝前下方压痛（++），踝关节主动及被动活动均受限，跖屈、背伸、内翻、外翻动作均不能完成。右足背动脉搏动可触及，搏动有力，频率与心率一致。右足趾感觉正常，末梢血液循环良好，足趾活动自如，毛细血管充盈时间约2秒。

（五）辅助检查

1.X线检查：2025年9月10日急诊行右踝关节正侧位片示：右侧外踝骨折，骨折线自外踝尖斜向内上方，累及踝关节面，骨折端无明显移位；右侧内踝见一撕脱骨片，大小约0.8-×0.5-，轻度分离移位；踝关节间隙正常，关节面光滑，周围软组织肿胀。

2.实验室检查：血常规（2025年9月10日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：5.2mmol/L。

3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与踝骨骨折后*局部组织损伤、肿胀有关。

2.肢体肿胀：与骨折后*局部出血、组织水肿有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、石膏固定（若手术）或支具压迫有关。

4.活动无耐力：与骨折后肢体活动受限、疼痛有关。

5.知识缺乏：与对骨折的治疗过程、康复训练方法及注意事项不了解有关。

6.焦虑：与担心骨折愈合情况、影响日常生活及劳动能力有关。

7.有深静脉血栓形成的风险：与骨折后肢体活动减少、血流缓慢有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。

2.患者右踝部肿胀逐渐消退，皮肤张力降低，皮温恢复正常。

3.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。

4.患者在医护人员指导下能逐渐增加活动量，活动耐力有所提高。

5.患者及家属能掌握骨折治疗过程、康复