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静配中心不良事

件课件

汇报人：XX

01不良事件概述

02不良事件案例分析

03预防措施与管理

目录

04不良事件报告制度

05培训与教育

06未来发展方向

PART01

不良事件概述

定义与分类

不良事件的定义按严重程度分类按发生原因分类

不良事件指在医疗过程中发不良事件根据对患者的影响不良事件可按原因分为药物

生的意外事件，可能导致患程度分为轻微、中度和重度，错误、操作失误、设备故障

者伤害或疾病。以便采取相应措施。等类别，便于分析和预防。

发生原因分析

01

020304

人员培训不足设备维护不当环境因素影响

操作流程缺陷

员工若未接受充分设备若未得到适当静配中心的环境控

培训，可能在药品维护，可能在使用制不当，如温湿度

静配中心的操作流程若

配制、储存或管理过程中出现故障，不适宜，可能影响

存在缺陷，可能导致药

中犯错，增加不良导致药品配制问题。药品质量，引发不

品配制错误或污染，引

事件风险。良事件。

发不良事件。

影响与后果

患者健康受损医疗资源浪费医疗信任危机

不良事件可能导致患者病情加不良事件的发生会增加医疗成频繁的不良事件会削弱公众对

重，甚至出现永久性伤害或死本，导致医疗资源的不合理分医疗机构的信任，影响医院声

亡。配和浪费。誉和患者满意度。

PART02

不良事件案例分

析

典型案例介绍

药物配伍禁忌案例

某医院发生一起因药物配伍不当导致患者过敏反应的事件，强调了配药

时需严格遵守药物配伍原则。

输液反应案例

一名患者在输液过程中出现寒战、发热等反应，后经查明是由于输液温

度控制不当所致。

手术器械遗留体内案例

某手术后，患者出现持续腹痛，经检查发现是手术中遗留的器械导致，

凸显了手术器械管理的重要性。

案例处理流程

不良事件的识别