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消化内科常见疾病诊疗标准与流程

引言

消化内科疾病谱广泛，从常见的功能性胃肠病到复杂的器质性病变，其诊疗过程需要严谨的临床思维与规范的操作流程。制定并遵循标准化的诊疗路径，不仅能提高诊断准确率与治疗效果，更能保障医疗安全，改善患者预后。本文旨在梳理消化内科部分常见疾病的诊疗标准与流程，为临床实践提供参考框架。

一、消化性溃疡

消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，是消化内科的常见病与多发病。其诊疗核心在于明确诊断、根除病因、促进愈合及预防复发。

（一）诊断要点

临床诊断需结合典型的周期性、节律性上腹部疼痛病史，并辅以胃镜及病理检查。胃镜检查是确诊的金标准，可直接观察溃疡形态、部位、大小，并可取活组织进行病理检查以排除恶性病变。对于有胃镜检查禁忌证或不愿接受胃镜检查者，上消化道钡餐造影可作为替代，但对浅小溃疡及早期胃癌的检出率较低。幽门螺杆菌（Hp）检测应作为常规检查项目，包括尿素呼气试验、胃镜下快速尿素酶试验及血清学抗体检测等，其中呼气试验因其无创、准确性高而广泛应用于临床及Hp根除后的复查。

（二）治疗原则与流程

1.一般治疗：强调生活方式调整，包括规律作息、合理饮食、戒烟限酒，避免过度劳累及精神紧张，慎用非甾体抗炎药（NSAIDs）等损伤胃黏膜的药物。

2.根除Hp治疗：凡Hp阳性的消化性溃疡，无论活动与否，均应进行Hp根除治疗。目前推荐铋剂四联疗法作为一线方案，即质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+两种抗菌药物，疗程通常为10-14天。抗菌药物的选择需考虑当地耐药率、患者过敏史及基础疾病情况。

3.抑制胃酸分泌：PPI是首选药物，能有效抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。对于Hp阴性或非Hp相关溃疡，PPI常规疗程为胃溃疡6-8周，十二指肠溃疡4-6周。H2受体拮抗剂（H2RA）亦可用于轻中度溃疡的治疗，但效果较PPI稍逊。

4.保护胃黏膜：黏膜保护剂如硫糖铝、瑞巴派特等，可辅助促进溃疡愈合，尤其适用于有黏膜糜烂或症状明显者。

5.并发症处理：对于出现上消化道出血、穿孔、幽门梗阻等并发症的患者，应立即启动相应的急救流程，包括禁食、胃肠减压、补液、输血、应用止血药物等，必要时需内镜下治疗或外科手术干预。

6.维持治疗与随访：对于反复复发、Hp阴性及需长期服用NSAIDs的高风险患者，可考虑给予维持治疗。治疗结束后，应根据患者情况进行随访，评估溃疡愈合情况及Hp根除效果。

二、胃食管反流病

胃食管反流病（GERD）是由于胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的一种疾病，主要表现为烧心、反酸等典型症状。

（一）诊断要点

诊断主要依据典型的反流症状群，如烧心和反酸。对于有典型症状者，可拟诊为GERD，并进行经验性治疗。胃镜检查可用于评估食管黏膜损伤情况，如反流性食管炎的分级，但约半数GERD患者胃镜检查无明显食管黏膜损伤，即非糜烂性反流病（NERD）。食管pH监测（或联合阻抗-pH监测）是评估食管酸暴露及反流事件的客观指标，主要用于症状不典型、治疗效果不佳或拟行手术治疗前的患者。质子泵抑制剂试验性治疗（如标准剂量PPI每日两次，疗程1-2周）对症状改善明显者，也支持GERD的诊断。

（二）治疗原则与流程

1.生活方式干预：贯穿于整个治疗过程，包括抬高床头、睡前2-3小时避免进食、减少高脂饮食、戒烟限酒、控制体重等。

2.药物治疗：

*PPI：为GERD治疗的首选药物，通常采用标准剂量，每日一次，晨起空腹服用。对于症状严重或NERD患者，可考虑加倍剂量或每日两次服用。疗程一般为4-8周，症状控制后可按需治疗或维持治疗。

*H2RA：适用于轻至中度症状患者，或作为夜间酸突破的辅助治疗，但长期使用易产生耐药性。

*促动力药：如多潘立酮等，可作为辅助用药，尤其适用于伴有胃排空延迟的患者。

*抗酸剂：能快速缓解症状，但作用时间短暂，仅用于临时对症处理。

3.维持治疗：对于停药后症状复发频繁、重度食管炎或伴有并发症的患者，需考虑长期维持治疗，可采用原剂量PPI、半剂量PPI或按需治疗。

4.内镜与外科治疗：对于药物治疗无效、不能耐受长期服药或合并食管裂孔疝的患者，可考虑内镜下治疗（如射频消融、注射或植入技术）或外科抗反流手术（如腹腔镜胃底折叠术），但需严格掌握适应证。

三、功能性消化不良

功能性消化不良（FD）是指存在上腹痛、上腹胀、早饱感、嗳气、恶心等上消化道症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征。其诊疗重点在于症状评估与个体化治疗。

（一）诊断要点

诊断需符合罗马Ⅳ标准：存在以下1项或多项上消化道症状：餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹部烧灼感，症状出现至少6个月，近3个月症状符合诊断标准，且经胃镜等检查排除可解释症状的器质性疾病（如消化性溃疡、胃