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儿童脓毒性休克救治操作指南

一、概述

儿童脓毒性休克，作为儿科危重症领域中极具挑战性的急症之一，其本质是宿主对感染的失控性全身炎症反应，进而导致危及生命的循环衰竭和多器官功能障碍。由于儿童，特别是婴幼儿，其循环系统代偿能力有限，病情进展往往迅速且隐匿，早期识别与及时、规范的救治直接关系到患儿的预后。本指南旨在结合当前必威体育精装版临床证据与实践经验，为儿科临床医师提供一套系统、实用的儿童脓毒性休克救治操作框架，强调多学科协作与个体化治疗，以期提高救治成功率，改善患儿生存质量。

二、早期识别与评估

（一）预警征象识别

对于存在明确或疑似感染灶（如肺炎、脓毒症、脑膜炎、尿路感染等）的患儿，需密切关注其生命体征及行为状态变化。以下征象可能提示脓毒性休克的潜在风险，应高度警惕：

1.精神状态改变：烦躁不安、萎靡不振、嗜睡，甚至意识模糊或昏迷。小婴儿可表现为哭声微弱、反应差、眼神呆滞。

2.皮肤循环异常：肢端发凉（超过腕踝关节）、皮肤花斑、毛细血管再充盈时间延长（＞3秒）、大理石样花纹、面色苍白或青灰。

3.心率异常：心动过速（超过该年龄段正常上限），在婴儿尤其明显；晚期或严重病例可出现心动过缓。

4.呼吸异常：呼吸急促（超过该年龄段正常上限）、呼吸困难、呼吸节律改变，或出现代谢性酸中毒所致的深大呼吸（Kussmaul呼吸）。

5.尿量减少：是反映肾脏灌注不足的敏感指标，婴幼儿＜1ml/kg/h，儿童＜0.5ml/kg/h。

6.喂养困难或拒食：在婴幼儿中较为常见。

（二）诊断标准与评估流程

目前国际上多采用结合感染、全身炎症反应综合征（SIRS）及循环功能障碍的标准进行诊断。

1.感染证据：存在明确或高度疑似的感染灶，或血培养等病原学检查阳性。

2.SIRS表现：具备以下两项或两项以上：

*体温异常（＞38.5℃或＜36℃）

*心动过速（除外外界因素影响）或婴儿心动过缓

*呼吸急促

*白细胞计数异常（增高或降低，或未成熟粒细胞比例＞10%）

3.循环功能障碍：出现以下至少一项：

*低血压（低于该年龄段正常血压下限）

*即使无低血压，也存在组织低灌注表现，如：意识改变、皮肤花斑、肢端湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少、乳酸升高（＞2mmol/L）。

快速评估流程：接诊疑似患儿后，应立即进行ABCDE评估（气道、呼吸、循环、意识、暴露），重点关注循环状态和组织灌注情况。同时快速采集病史（感染史、基础疾病等）和进行体格检查，测定生命体征、毛细血管再充盈时间、意识状态，并尽快完成床旁血糖、血气分析（含乳酸）、血常规、CRP、降钙素原等检查，以及必要的影像学检查以明确感染源。

三、紧急救治原则与初始复苏

脓毒性休克的救治强调“黄金小时”概念，初始复苏应在识别后立即启动，遵循“ABCD”原则（Airway,Breathing,Circulation,Drugs），以恢复有效循环血容量、改善组织灌注为核心目标。

（一）初始复苏目标（6小时内达成）

*毛细血管再充盈时间≤2秒

*肢端温暖

*尿量≥1ml/kg/h

*心率、血压恢复至该年龄段正常范围

*意识状态改善

*动脉血乳酸水平降至正常（＜2mmol/L）

（二）液体复苏——“生命液体”的及时给予

液体复苏是逆转休克病理生理过程的首要步骤。

1.液体选择：推荐使用等渗晶体液（如生理盐水、乳酸林格液）。对于怀疑存在低蛋白血症或毛细血管渗漏严重的患儿，在晶体液复苏基础上可考虑适当补充胶体液（如白蛋白）。避免使用含糖液（低血糖除外）。

2.初始液体冲击剂量：对于明确存在循环障碍或休克表现的患儿，立即给予20ml/kg等渗晶体液，在5-10分钟内快速静脉推注或通过输液泵加压输注。

3.评估与重复：每次液体冲击后，需立即重新评估患儿循环状态（心率、血压、毛细血管再充盈时间、肢端温度、尿量、意识、乳酸）。若休克未纠正，可重复给予液体冲击，总量可达40-60ml/kg（注意评估容量负荷过重风险）。

4.警惕液体过负荷：在积极液体复苏的同时，需密切观察有无肺水肿、肝肿大、气促加重等液体过负荷征象，特别是对于婴幼儿、心功能不全或已有肺部基础疾病的患儿。

（三）血管活性药物的应用——循环的“有力支撑”

若经过2-3次（40-60ml/kg）液体复苏后，休克仍未纠正（低血压持续或组织低灌注表现无改善），应尽早启动血管活性药物治疗。

1.首选药物：去甲肾上腺素通常作为儿童脓毒性休克液体复苏无效后的首选血管活性药物，以提升平均动脉压，改善器官灌注。

2.其他选择：

*多巴胺：适用于低心输出量、血压偏低的患儿，尤其在婴幼儿中仍有应用价值。

*肾上腺素：对于对去甲肾上腺素或多巴胺反应不