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有创治疗知情同意书模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________科别：__________床号：__________住院号：__________

初步诊断：__________（如“梗阻性黄疸（肝门部胆管癌可能）”“胰腺占位伴胆道梗阻”等具体疾病诊断）

一、拟实施有创治疗项目名称及医学目的

本次拟实施的有创治疗项目为：__________（如“经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）”“超声引导下肝脓肿穿刺置管引流术”“胸腔闭式引流术”等具体操作名称）。

该治疗的医学目的为：__________（需结合患者病情详细说明，示例：“因您目前存在肝内胆管扩张伴严重梗阻性黄疸（总胆红素XXμmol/L），肝功能持续恶化（ALTXXU/L，ASTXXU/L），经多学科讨论评估，通过经皮肝穿刺胆道引流术可直接引流出梗阻近端的胆汁，降低胆道压力，缓解黄疸，改善肝功能，为后续抗肿瘤治疗或手术创造条件”“因您右侧胸腔大量积液（超声提示液性暗区最大深度XXcm），且存在呼吸困难（血氧饱和度XX%）、胸痛等症状，胸腔闭式引流术可快速引流积液，缓解肺组织压迫，改善呼吸功能，并通过送检引流液明确积液性质（如感染、肿瘤、结核等）”）。

二、替代治疗方案及利弊分析

针对您目前的病情，除拟实施的__________（具体操作名称）外，可选择的替代治疗方案及各自利弊如下：

1.保守治疗（仅适用于部分情况）：

方案内容：暂不进行有创操作，通过药物治疗（如护肝、退黄、抗感染等）、营养支持等方式维持病情稳定。

优势：避免有创操作相关风险，患者痛苦较小。

劣势：若梗阻/积液未解除（或感染灶未引流），可能导致肝功能进一步衰竭、感染扩散（如胸腔感染发展为脓胸）、呼吸循环功能恶化等，延误病情救治时机。

2.其他有创治疗方案（如存在）：

（示例：“内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）+胆道支架置入术”）

方案内容：通过十二指肠镜经消化道进入胆管，放置支架解除梗阻。

优势：无需体表穿刺，创伤相对较小（仅需内镜操作），术后恢复较快。

劣势：受限于胆管解剖结构（如肝门部高位梗阻可能无法通过ERCP到达）、患者耐受度（如严重心肺功能不全无法耐受内镜检查）等因素，成功率可能低于本次拟实施的__________（具体操作名称）；且支架存在堵塞、移位风险，可能需重复操作。

3.外科手术治疗（如存在）：

方案内容：通过开腹或腹腔镜手术直接解除梗阻（如胆管空肠吻合术）、清除病灶（如肝脓肿切除术）。

优势：可彻底解决解剖结构异常，长期效果更稳定。

劣势：手术创伤大，对患者全身状况要求高（需评估心、肺、肝、肾等重要器官功能）；围手术期风险（如麻醉意外、术后出血、感染等）高于本次拟实施的__________（具体操作名称）；恢复时间较长，医疗费用更高。

经评估，本次拟实施的__________（具体操作名称）是目前最适合您病情的方案，具有创伤小、操作时间短、可在床旁或介入室完成（根据实际情况描述）、对全身影响较小等优势。

三、本治疗可能出现的风险及并发症（需逐项详细说明，涵盖常见及罕见但严重的情况）

尽管医护人员将严格遵循操作规范并采取一切必要措施降低风险，但任何有创治疗均存在不确定性，可能出现以下风险及并发症（包括但不限于）：

（一）麻醉相关风险（如涉及局部麻醉或静脉镇静）

1.麻醉药物过敏反应：表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降等，严重者可致过敏性休克（发生率约0.01%-0.04%），需立即抢救（如肾上腺素、激素、抗组胺药等）。

2.麻醉药物毒性反应：因药物吸收过快或个体差异，可能出现头晕、口舌麻木、心率失常等，需调整药物剂量或对症处理。

（二）操作过程中可能出现的风险

1.出血：穿刺路径可能损伤血管（如肝动脉、门静脉分支，胸壁血管等），导致穿刺点出血、腹腔/胸腔内出血。少量出血可通过压迫、止血药物等控制；若出血量较大（如超过500ml），可能需紧急输血、介入栓塞或外科手术止血。

2.邻近器官损伤：因解剖变异或操作中患者体位变动（如咳嗽、呼吸运动），可能误伤邻近器官（如穿刺肝脏时损伤肺脏导致气胸，穿刺胸腔时损伤肝脏或脾脏），表现为胸痛、呼吸困难、腹痛等，需根据损伤程度采取保守观察、胸腔闭式引流（如气胸）或手术修补等措施。

3.导管/导丝相关问题：引流管放置位置不佳（如未完全进入目标腔隙）、导管打折/堵塞、导丝断裂（极罕见）等，可能导致引流效果差，需调整导管位置或更换导管。

4.疼痛或不适：操作过程中可能因穿刺、组织牵拉等引起局部疼痛（疼痛评分