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药流知情同意书

患者姓名：__________年龄：__________身份证号：__________联系电话：__________

末次月经时间：__________停经天数：__________孕次：__________产次：__________本次妊娠确认时间：__________超声检查结果（日期：__________）：宫内妊娠囊大小__________mm×__________mm×__________mm，可见/未见胎芽及心管搏动，子宫附件未见明显异常。

经您本人申请，要求采用药物终止早期妊娠（以下简称“药流”）。为保障您的健康权益，现由经治医师向您详细说明药流的医学原理、适用条件、潜在风险及注意事项，您需在充分理解后签署本同意书。

一、药物流产的定义与原理

药物流产是通过口服药物终止早期妊娠的非手术方法，适用于无禁忌证的宫内妊娠患者。目前临床常用方案为序贯使用米非司酮片与米索前列醇片：

-米非司酮片：为抗孕激素药物，通过与孕酮受体结合，阻断孕酮活性，使蜕膜变性、绒毛坏死，同时软化宫颈；

-米索前列醇片：为前列腺素类似物，可兴奋子宫平滑肌、促进宫颈成熟与收缩，最终促使妊娠物排出。

二、药物流产的适用条件

经评估，您目前符合以下药流基本条件（需逐条确认）：

1.年龄18-40周岁（特殊年龄需经主治医师以上级别医师评估）；

2.停经≤49天（以末次月经第1日计算），超声检查确认宫内妊娠（孕囊平均直径≤25mm）；

3.自愿选择药物流产，了解并接受药流可能的风险及失败后的补救措施；

4.无以下禁忌证（见本同意书第三部分）。

三、药物流产的绝对禁忌与相对禁忌

（一）绝对禁忌证（存在任意一项则禁止药流）：

1.对米非司酮或米索前列醇过敏；

2.患有肾上腺疾病、糖尿病等内分泌系统疾病未控制；

3.严重肝肾功能不全（血肌酐＞正常上限1.5倍，谷丙转氨酶＞正常上限2倍）；

4.凝血功能障碍（血小板＜80×10?/L，凝血酶原时间＞16秒）；

5.带器妊娠（宫内节育器未取出）；

6.异位妊娠或可疑异位妊娠（经超声排除）；

7.长期使用抗结核药、抗癫痫药、抗抑郁药等影响药物代谢的药物；

8.青光眼、哮喘、心血管疾病（如高血压未控制、冠心病）等前列腺素类药物禁忌证。

（二）相对禁忌证（需经医师综合评估后决定是否适用）：

1.多次人工流产史或剖宫产术后1年内；

2.哺乳期（需暂停哺乳24小时）；

3.贫血（血红蛋白＜90g/L）；

4.吸烟每日＞10支或酗酒；

5.妊娠剧吐（需纠正电解质紊乱后用药）。

四、药物流产的潜在风险与并发症

药物流产虽为非手术方式，但仍存在以下风险（需逐条理解并确认）：

（一）不全流产（最常见并发症）：

发生率约5%-10%，表现为妊娠物未完全排出，部分残留于宫腔内。若残留组织较大（＞10mm）或阴道出血量多（＞平时月经量2倍），需立即行清宫术；若残留组织较小且出血量少，可尝试药物（如缩宫素、中药）促排，若2周后仍未排出，仍需清宫。

（二）大出血（需紧急处理的严重并发症）：

发生率约0.5%-1%，多发生于服用米索前列醇后6小时内。定义为阴道出血量＞200ml或每小时浸透2片以上卫生巾（1片卫生巾吸血量约10ml）。大出血可能导致失血性休克（表现为头晕、面色苍白、血压下降），需立即清宫、补液甚至输血治疗。

（三）感染：

因药流后宫颈口开放、阴道出血持续时间长（平均10-14天），若未注意卫生（如过早性生活、盆浴），可能引发子宫内膜炎、盆腔炎（表现为发热、腹痛、阴道分泌物异味）。感染可能导致宫腔粘连、继发不孕等远期并发症。

（四）药物不良反应：

-米非司酮：可能引起恶心、呕吐（发生率约30%）、乏力、下腹痛（多为轻微）；

-米索前列醇：可能引起腹泻（发生率约40%）、寒战、发热（体温＜38.5℃）、头痛，极少数出现过敏性皮疹（需抗过敏治疗）。

（五）药流失败：

发生率约1%-3%，表现为服用米索前列醇后24小时内无妊娠物排出，需改行人工流产术终止妊娠。

（六）远期影响：

部分患者可能出现月经紊乱（周期延长或缩短、经量异常），一般3个月内恢复；极少数因感染或清宫操作导致宫腔粘连（表现为月经量明显减少或闭经），需宫腔镜手术分离；个别患者可能因流产经历产生焦虑、抑郁等心理问题。

五、药物流产的具体操作流程

（一）术前准备（需在医疗机构完成）：

1.完善检查：血常规、凝血功能、血型、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）、尿妊娠试验、妇科超声（确认宫内妊娠及