医学美容注射知情同意书范本.docxVIP

患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____出生日期：____年__月__日

*联系电话：_______________紧急联系人及电话：____________________

*过敏史：_______________(如有，请注明过敏原；如无，请填写“无”)

*既往病史：_______________(如高血压、糖尿病、心脏病、凝血功能障碍、免疫性疾病等；如无，请填写“无”)

*目前服用药物：_______________(如有，请注明药名及用法；如无，请填写“无”)

*是否处于特殊时期（如妊娠期、哺乳期、月经期）：_______________

一、治疗项目告知

本人_______________（患者姓名），自愿接受以下医学美容注射治疗：

*治疗项目名称：_________________________________________________

*治疗部位：_____________________________________________________

*拟使用产品名称（如适用）：_____________________________________

*（包括但不限于：[请在此处填写具体产品名称及型号，如“XX牌玻尿酸”、“XX牌肉毒毒素”等]）

*产品产地：____________________产品批号：____________________

*产品主要成分：____________________(医师或执业助理医师已向我解释)

治疗预期效果及程度：

医师已向我解释，该治疗旨在改善_______________（具体问题，如皱纹、凹陷、轮廓等），预期可达到_______________（描述预期效果，如“使皱纹变浅”、“面部轮廓更饱满/紧致”等）的效果。我理解效果的呈现存在个体差异，且受个人体质、皮肤基础、生活习惯等多种因素影响。

治疗效果维持时间：

医师已告知我，该治疗的效果通常可维持_______________（如“数月至数年”，具体视产品种类和个体差异而定）。我理解这并非绝对，效果消退后可能需要再次治疗以维持。

二、治疗风险及可能并发症告知

医师及相关医护人员已向我详细告知，并我已充分理解，该医学美容注射治疗可能存在以下风险及可能发生的并发症，包括但不限于：

1.常见轻微及暂时性反应：

*治疗部位可能出现疼痛、酸胀、麻木、红肿、瘀青、出血、硬结、瘙痒、轻微不对称等。这些反应通常为暂时性，多数可在数天至数周内自行缓解或消退。

*注射后可能出现轻度头痛、头晕（尤其在肉毒毒素注射后）。

2.较少见但可能发生的风险：

*过敏反应：尽管发生率较低，但可能对注射产品或其添加剂发生过敏反应，表现为局部或全身皮疹、风团、肿胀、呼吸困难、血压下降等，严重者可能危及生命。如发生过敏，需立即就医。

*感染：任何有创操作都存在感染风险。如治疗部位出现异常红肿热痛、流脓、发热等，需及时就医抗感染治疗。

*注射物相关问题：

*产品注射过浅可能导致皮肤表面不平整、色素沉着或色素减退。

*产品注射过深或误入血管可能导致更严重并发症（见下文）。

*产品吸收不均匀或移位，可能导致外观不自然或不对称。

*对于填充剂，可能出现结节、肉芽肿形成（罕见），可能需要进一步治疗。

*神经损伤：可能暂时性或永久性损伤治疗区域的神经，导致相应区域感觉异常（如麻木、刺痛）或运动功能障碍（如表情不自然、眼睑下垂、口角歪斜等）。

*血管并发症：这是较为严重的并发症。注射物可能误入血管，导致血管栓塞，引起皮肤坏死、失明、脑卒中（中风）等严重后果，尽管发生率低，但一旦发生可能造成永久性损伤甚至危及生命。

3.其他：

*效果不理想或未达预期：由于个体差异、审美差异、产品特性等因素，可能出现治疗效果不理想、不明显或与预期不符的情况，可能需要二次调整或无法达到理想效果。

*瘢痕形成：少数情况下可能出现增生性瘢痕或萎缩性瘢痕。

*对某些特定人群的额外风险：如正在服用抗凝药物、患有出血性疾病、自身免疫性疾病等患者，风险可能更高。

*其他不可预见的风险和并发症：医学科学尚有其局限性，尽管医师会尽力避免，但仍可能出现一些无法预见的不良事件。

医师已就上述风险发生的可能性、后果及可能的处理方式向我进行了说明。我对以上风险已有充分了解。

三、替代治疗方案告知

医师已向我告知，除本治疗方案外，针对我的美容需求，可能存在的其他替代方案（如手术治疗、激光治疗、其他非手术疗法或暂不治疗等），并解释了其大致利弊