基于药物相互作用的临床合理用药.pptVIP

临床药师处方点评合理用药？是否有用药指征药物选用是否恰当用法用量是否正确联合用药是否恰当是否重复用药出现不良反应而未及时处理是否经济与用药相关检查是否完善……合理用药1第一页，共二十九页。

联合用药定义：——同时或间隔一定时间内使用两种或两种以上的药物。提高药物的疗效减少药物不良反应延缓机体耐受性或病原体耐药性的产生意义：2第二页，共二十九页。

药物相互作用定义：——指两种或两种以上的药物同时应用时药物间产生的相互影响，从而改变其原有的理化性质、体内过程或组织对药物的敏感性，进而改变药物的效应或毒性。结果：——协同作用：相加or增强——拮抗作用：减弱or消失——不良反应：毒性增加or死亡3第三页，共二十九页。

药物相互作用的方式体外药物相互作用药动学方面药物相互作用药效学方面药物相互作用4第四页，共二十九页。

一、体外药物相互作用指在药物尚未进入机体以前，药物相互间发生化学或物理性相互作用，使药性发生改变。即化学配伍禁忌或物理配伍禁忌。多发生于液体制剂。结果：——沉淀——氧化、分解、失效5第五页，共二十九页。

盐酸氯丙嗪注射液异戊巴比妥钠注射液20%磺胺嘧啶钠注射液10%葡萄糖注射液青霉素G10%葡萄糖注射液沉淀！结晶！失效！6第六页，共二十九页。

案例-1患者，男，23岁诊断：病毒性脑炎，症状性癫痫处方：更昔洛韦1g，qd特治星4.5g，q6h氯化钾3g，qdVc2g，qd氨溴索30mg，bid入小壶依替米星200mg，qd氯硝安定4mg，q8h入小壶问题：由于病程长（近2月），长期大量输液，发生静脉血栓，中心静脉置管感染，只能单支静脉输液。如何合理安排输液顺序？7第七页，共二十九页。

用药方法NO1：更昔洛韦，输注后用0.9%氯化钠注射液20ml冲管NO2：特治星，q6h第1次，输注中将氯硝安定（q8h第1次）入小壶NO3：氯化钠+氯化钾+Vc组，输注中将氨溴索（bid第1次）入小壶NO4：依替米星NO5：特治星，第2次，输注中将氯硝安定（第2次）入小壶NO6：特治星，第3次，输注中将氨溴索（第2次）入小壶NO7：特治星，第4次，输注中将氯硝安定（第3次）入小壶配伍指南更昔洛韦碱性强，不易于其他药物配伍，注射前后须冲管特治星与更昔洛韦和依替米星忌配氨溴索不能与Ph6.3者配伍Vc忌与碱性药物配伍8第八页，共二十九页。

二、药动学方面药物相互作用药物吸收过程的相互作用药物分布过程的相互作用药物代谢过程的相互作用药物排泄过程的相互作用9第九页，共二十九页。

1.药物吸收过程的相互作用10第十页，共二十九页。

药物吸收过程的相互作用——直接作用形成螯合物：氟喹诺酮类抗菌药司帕沙星+制酸药尿囊素铝吸附：蒙脱石对碱性药物（如雷尼替丁）和两性药物（如氧氟沙星、诺氟、环丙、司帕沙星）具有强吸附性，使F降低灭活：氟喹诺酮类、四环素类、头孢类药物会影响口服微生态调节剂（如双歧杆菌）的活性，不宜同服，应间隔2h以上11第十一页，共二十九页。

药物吸收过程的相互作用——间接作用影响胃液pH：——酮康唑、伊曲康唑的吸收依赖足够的胃酸分泌，避免与抑制胃酸分泌的药物同服影响胃肠蠕动：——促胃动力药：促进胃排空——抗胆碱药：抑制胃肠蠕动诱导/抑制肠壁转运体：——介导药物吸收的转运体：OATP、PepT1、MRP1——介导药物外排的转运体：P-gp、MRP2、BCRP12第十二页，共二十九页。

案例-2患者，男，50岁.患1型并发高血压、心房颤动。治疗方案：胰岛素+地高辛病情变化：因血糖、尿糖难以控制，增服拜糖平（50mg/次，tid），3个月后突发严重心房颤动，急送医院。经查，血浆地高辛浓度为0.23ng/ml。调整方案：停用拜糖平，地高辛浓度升至1.6ng/ml；再次服用拜糖平后，地高辛浓度右下降。最后确认拜糖平干扰地高辛的作用，停服拜糖平。分析拜糖平可使胃肠功能亢进，使地高辛吸收减少拜糖平还可吸附地高辛二者不宜同时合用，或服用地高辛6h后再服用拜糖平13第十三页，共二十九页。

2.药物分布过程的相互作用药物竞争蛋白结合部位示意图（A）单独用药组；（B）甲药○+乙药●eg.华法林蛋白结合率97％，游离型3％用蛋白结合率高的药物置